La Clasificación Internacional de Trastornos del Sueño define a la apnea del sueño como la presencia de repetidos episodios de obstrucción de la vía aérea superior que se presentan durante el sueño, habitualmente asociados, pero no siempre, a desaturación arterial de oxígeno.
La apnea del sueño no es un evento nocturno aislado, sino muchos eventos, que pueden ser leves, moderados o graves, se muestra un registro polisomnográfico de dos minutos, en el que se puede ver que entre los períodos de respiración normal hay episodios de abolición del flujo aéreo nasobucal, con esfuerzo respiratorio toracoabdominal conservado, que constituyen lo que se denomina apnea obstructiva. En ese lapso de dos minutos se observan cuatro eventos, es decir, este paciente presenta una apnea cada 30 segundos, lo que es relativamente frecuente. Por lo tanto, la persona que presenta apneas del sueño no presenta una o dos, sino cientos de apneas cada noche.
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Registro polisomnográfico de dos minutos en paciente con apnea del sueño.
Registro polisomnográfico en paciente con apnea del sueño: resumen de la noche.[/CENTER]
Se muestra el resumen de toda la noche del mismo paciente; se puede ver que el inicio del sueño se asocia a un descenso importante de la saturación arterial de oxígeno, la que cae aún más cuando el paciente llega al sueño REM. Cada barra roja representa un evento apneico, de modo que este paciente presenta alrededor de 600 a 700 eventos durante una noche.
Fisiopatología de la apnea del sueño.
Este fenómeno se debe a una colapsabilidad excesiva de la vía aérea superior durante el sueño. Durante la inspiración, en la vía aérea superior se genera una presión negativa: la presión de succión, que favorece el colapso de la vía aérea; es un fenómeno físico, no biológico; pero normalmente esto no ocurre, porque los músculos dilatadores de la faringe forman un anillo muscular que contrarresta esta presión negativa. En condiciones normales, los músculos dilatadores de la faringe se contraen durante la inspiración con una sincronía muy precisa: 200 milisegundos antes de que comience el esfuerzo inspiratorio, lo que evita el colapso de la vía aérea. En los pacientes que tienen apnea de sueño esta sincronización se pierde, la inspiración fluye sin que se asocie el fenómeno de dilatación y por lo tanto, se produce el colapso.
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Fisiopatología de la apnea del sueño.
Actúan como factores predisponentes todas las condiciones que reducen el tamaño de la vía aérea superior: obesidad, que es muy frecuente en los pacientes con apnea (alrededor de 70% de los pacientes apneicos son obesos); retrognatia, que aun en grado leve puede ser suficiente para generar el problema en un paciente con sobrepeso u obesidad; hipotiroidismo; acromegalia y macroglosia. La distrofia muscular también es un factor predisponerte, por pérdida de la función de los músculos de la vía aérea superior.
Apnea del Sueño: Cuadro Clínico.
El diagnóstico clínico es muy simple: frente a un paciente que ronca en forma excesiva, se debe sospechar el diagnóstico; la presencia de hipersomnolencia diurna lo confirma.
La roncopatía por lo general se ha iniciado algunos años antes y tiene dos características: es sistemática, a diferencia de lo que ocurre en dos tercios de los hombres y 30% de las mujeres, que roncan en forma ocasional o intermitente; y es muy estertorosa, a tal punto que se oye en las piezas e incluso en las casas vecinas e interfiere con el sueño del cónyuge. Por lo general el ronquido es tenue al inicio y se presenta sólo cuando el paciente está en decúbito dorsal o cuando ha comido o trasnochado en exceso, pero con el tiempo el paciente comienza a roncar en toda postura y en toda situación, aunque no tenga ningún agravante.
La hipersomnolencia es la incapacidad para mantener un alerta suficiente durante el día, especialmente en situaciones monótonas, aunque en casos graves los pacientes se quedan dormidos en condiciones que requieren alto grado de atención, como conducir un vehículo o durante el desempeño laboral. La hipersomnolencia se caracteriza por un despertar amodorrado y un sueño no reparador, elemento que permite distinguir a este cuadro de otras condiciones que producen somnolencia, como la narcolepsia, en la cual los pacientes despiertan muy bien, a tal punto que entre las medidas de tratamiento se les indica tomar una siesta. El paciente apneico se siente peor si duerme más y su sensación de falta de descanso no se alivia con la siesta.
La hipersomnolencia es un síntoma subvalorado, en parte porque se suele atribuir a anemia, hipotiroidismo u otra causa y en parte porque los pacientes la describen de distintas formas, siendo las más frecuentes cansancio, fatigabilidad y decaimiento, por lo que fácilmente se confunde con fatiga crónica o con depresión. No es raro ver pacientes que están en tratamiento psiquiátrico por diagnóstico de depresión, que cuando mejoran de su apnea dejan de necesitar el tratamiento antidepresivo. Este síntoma afecta la calidad de vida del paciente, ya que es la causa de incidentes frecuentes en la vida cotidiana: la mitad de los pacientes que tiene apnea del sueño demostrada se ha dormido al volante alguna vez y la mitad de éstos (25% de los pacientes con apnea) ha chocado el vehículo por esta causa; y también tienen mayor riesgo de accidentes laborales y otros. Otros síntomas de apnea del sueño son: cefalea matutina, que se presenta al despertar y desaparece en la hora siguiente; sueño intranquilo o inquieto; impotencia; sudoración nocturna, sobre todo en la segunda mitad de la noche; y reflujo gastroesofágico, que se presenta en 20% de los pacientes con apnea. La pesquisa de los síntomas es más fácil cuando el paciente acude acompañado a la consulta, porque la mayoría tiende a negar la roncopatía y la hipersomnolencia.
En el examen físico, es frecuente la hipertensión arterial: 50% de los pacientes con apnea del sueño son hipertensos y 25% de los hipertensos son apneicos; 70% de los pacientes tiene obesidad, pero 30% de ellos tienen peso normal, de modo que no se puede descartar una apnea del sueño en un paciente que ronca intensamente y tiene somnolencia diurna sólo porque no es obeso; lo más probable es que ese paciente tenga un factor predisponente adicional, como retrognatia o macroglosia; en el examen de la vía aérea superior se observa úvula larga y gruesa, paladar alto u ojival, engrosamiento de los tejidos blandos, lengua grande, mucosa faríngea redundante y/o la ya mencionada retrognatia.
La apnea produce hipertensión por varios mecanismos. Primero, el microdespertar que sigue a cada uno de los múltiples eventos apneicos aumenta el tono simpático y, por lo tanto, la resistencia periférica y la vasoconstricción. Es probable que este aumento del tono simpático ocurra sólo de noche al inicio, pero conforme pasa el tiempo se hace permanente, día y noche. En estudios experimentales en perros se ha demostrado que el microdespertar por sí solo incrementa el tono simpático e induce hipertensión, al menos nocturna, aunque no se asocie a apnea. En el síndrome de piernas inquietas también puede haber microdespertares y esto también se asociaría a hipertensión. En el caso de los apneicos, la persistencia del aumento del tono simpático en el día explicaría el desarrollo de hipertensión diurna. Se observa la presencia del descenso nocturno normal de la presión y la ausencia de este dip en el paciente apneico. Por lo tanto, en los hipertensos que no tengan el dip nocturno normal de presión arterial se debe descartar la presencia de apneas.
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Apnea e Hipertensión: Descenso nocturno normal de la presión (dip), en el registro superior; ausencia del dip en el paciente apneico, en el registro inferior.[/CENTER]
Medidas para la Apnea.
Terapia postural.
El tratamiento postural se fundamenta en que el efecto de gravedad y el retro-desplazamiento posterior de la lengua en decúbito, especialmente en el decúbito dorsal, aumentan la resistencia de la vía superior. Existen pacientes con componente postural muy acentuado o exclusivo y que solamente tienen apneas al estar de espaldas, por lo tanto en ellos el tratamiento principal consiste en poner una pelota de tenis o golf en el pijama o camiseta a nivel dorsal o bien, mantener una elevación de 30 grados de la cabeza. Los estudios demuestran que esto es tan eficaz como el CPAP en los pacientes con apnea postural: los pacientes dejan de roncar y se sienten bien al despertar, que es el principal criterio para definir la mejoría del cuadro.
Presión positiva continua en la vía aérea (CPAP).
EL CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) es un tratamiento estándar de la apnea del sueño. Su utilidad está fuera de discusión, porque soluciona el problema mecánico de hipercolapsabilidad de la vía aérea superior. La máquina que entrega la presión continua por vía nasal se instala y se titula mediante polisomnografía según tolerancia y respuesta; se debe buscar la presión que permite abolir los ronquidos, los eventos respiratorios, las desaturaciones y los microdespertares inducidos por apnea-hipopnea.
La titulación del CPAP se puede hacer de dos maneras: de noche completa, lo que implica mayor tiempo de estudio, mayores probabilidades de obtener distintas condiciones (decúbito dorsal y REM) y duplica el costo del estudio; o bien, se puede hacer una titulación de noche partida, en la cual se registra el estado basal en la primera mitad de la noche, luego se aplica el CPAP y se ve lo que pasa con las apneas en la segunda mitad, lo cual requiere un solo estudio y es útil en casos moderados y severos; además, tiene la ventaja de que el enfermo se familiariza con el CPAP y se da cuenta de que cuando despierta, al día siguiente, se siente mejor; por lo tanto, mejora la adherencia. Se muestra lo que ocurre con el mismo paciente una vez que se instala el CPAP.
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Titulación de CPAP en paciente con apnea del sueño.[/CENTER]
La eficacia de esta técnica está demostrada en cuanto a: abolición o reducción de los eventos apneicos; mejoría subjetiva y objetiva de la somnolencia y por lo tanto, de la calidad de vida y reducción del riesgo de accidentes de tránsito. Además, posiblemente facilita el manejo de la hipertensión arterial, especialmente en los pacientes refractarios.
Entre los efectos colaterales se describe congestión nasal, sequedad, erosiones, aerofagia, sensación de ahogo y neumotórax. Además, la adherencia no es muy buena: Santin et al, en Chile, en un grupo de 162 pacientes con apnea documentada con IER mayor de 15, encontraron que 60% de los pacientes lo usó en forma continua durante un año de seguimiento promedio, lo que concuerda con la cifra de 60 a 70% que se describe en la literatura. Las causas del abandono fueron: 25%, problema económico; 25%, mala tolerancia; 15%, porque se opera; 20%, nunca intentó usarlo y 15%, otros, por ejemplo, baja de peso, interfiere intimidad, etc. Sin embargo, es probable que la principal razón por la cual los pacientes no adhieren al CPAP sea más bien psicológica; por eso es tan importante motivar al paciente, mostrarle las desaturaciones y explicarle su significado, además de contar con el testimonio de la esposa confirmando que ahora duerme tranquilo, sin ronquidos ni sudoración. Al comienzo se le puede decir que use transitoriamente el CPAP por dos semanas y vea cómo se siente; si nota el beneficio, la adherencia al tratamiento posterior será mucho mejor. Siempre es el enfermo el que decide el uso del CPAP, pero el médico debe lograr que perciba el beneficio.
Los factores predictivos del uso de CPAP son: IER elevado, que se asocia a más síntomas; somnolencia (escala de Epworth) y mayor edad: por razones psicológicas o ambientales, los pacientes de más edad tienen mejor adherencia al CPAP que los jóvenes.
Procedimientos quirúrgicos.
Los procedimientos quirúrgicos disponibles son varios: uvulopalatofaringoplastía clásica; uvulopalatoplastía asistida con láser (LAUP); avance mandibular con hiodotomía; avance bimaxilar; somnoplastía; y antiguamente se usaba la traqueostomía en pacientes graves, por ejemplo, en aquellos con desaturaciones de 66%, hipertensos y con antecedentes de infarto. El beneficio de estos procedimientos aún se discute; está claro que mejoran el ronquido, pero no necesariamente resuelven por completo el problema de la apnea.
Complicaciones de la apnea del sueño.
Este cuadro puede producir un deterioro importante de la calidad de vida del paciente, tanto por la hipersomnolencia diurna como porque se asocia en forma significativa a condiciones como hipertensión arterial, arritmias, insuficiencia cardiaca y enfermedad cerebrovascular.
La baja de peso tiene un papel muy claro: 70% de los individuos apneicos tiene obesidad, La suspensión del consumo de tabaco y alcohol, en especial de la ingesta nocturna, se basa en que ésta aumenta el ronquido y el número y duración de los episodios apneicos.
Evitar los sedantes es importante, ya que las benzodiazepinas disminuyen el tono muscular y aumentan la resistencia en la vía aérea superior, lo que se ha comprobado en forma experimental y clínica; incluso se ha demostrado que el uso de estos fármacos puede inducir apneas en individuos normales o agravar las que el individuo tenía previamente. Por lo tanto, no se les debe indicar hipnóticos a los pacientes que roncan en forma significativa, aunque ellos mismos los soliciten; de hecho, se debe sospechar apnea en los pacientes que ingieren un cuarto de comprimido de midazolam y amanecen muy mal, porque es una respuesta demasiado intensa a una dosis muy baja de benzodiazepinas. Los no benzodiazepínicos, como zolpidem y zopiclona tienen mucho menos efectos en la vía aérea, de modo que se pueden indicar con mayor seguridad en pacientes que requieren un hipnoinductor e incluso, en aquellos pacientes que no toleran bien el CPAP, en los cuales es preferible administrar 5 mg de zolpidem, a que abandonen el CPAP.
Evitar la privación de sueño también es importante, porque el sueño posterior tiene mucho más REM y tiene mucho menos reacciones de despertar, de modo que las apneas son más largas y las desaturaciones, más marcadas; en otras palabras, la reducción de las reacciones de despertar incrementa el número y duración de los eventos respiratorios.
El control de las enfermedades condicionantes o agravantes, finalmente, puede ser fundamental. Por ejemplo, se debe buscar y corregir: el hipotiroidismo, que se asocia a macroglosia y alteración de la respuesta a hipoxia e hipercapnia; y la acromegalia, que produce engrosamiento de la lengua y las paredes faríngeas y se asocia a apnea en 21 a 30% de los casos.