Tenemos una breve descripción de la epidemiología y algunos aspectos de la patogenia del asma y tratamiento. De esta manera ofrecer una atención integral al paciente asmático, que incluya un tratamiento farmacológico correcto, una calidad de vida adecuada y un seguimiento pertinente. La idea es aprender de la enfermedad y tratar de establecer una red de protección para el paciente asmático.
¿El niño con asma puede hacer ejercicio? Es la clásica pregunta de los padres de un niño portador de esta condición. La respuesta es: puede y debe…Para comprender esto es importante conocer la definición de los siguientes conceptos:
Asma inducida por ejercicio (AIE).
Broncoconstricción inducida por ejercicio (BIE).
Efecto del ejercicio sobre el asma.
El AIE se define por la disminución transitoria del diámetro de la vía aérea gatillada por la actividad física en un paciente asmático conocido; esta broncoconstricción ocurre entre cinco y diez minutos después de iniciado el ejercicio y se acompaña de una caída transitoria de la función pulmonar que se caracteriza por una disminución de volumen espiratorio forzado en un minuto (VEF1) de 10% o más. El síndrome clínico del AIE incluye tos, sibilancias y/o dolor torácico después del inicio de la actividad física. La BIE es el mismo fenómeno, en individuos sin asma. Se ha descrito este tipo de broncoconstricción en más de 23% de los escolares y en 40% de éstos nunca se realiza el diagnóstico de asma.
El AIE se asocia a atopia y presencia de eosinofilia en esputo, especialmente cuando el individuo se expone en forma previa a un alergeno. De estos pacientes, 90% tiene hiperreactividad bronquial en la prueba de metacolina y el ejercicio por sí mismo es capaz de gatillar una crisis asmática en 50% a 90% de ellos.
Evidencias.
En adolescentes sin antecedentes de asma, 28% de los individuos presentó broncoconstricción inducida por el ejercicio en treadmill.
En jugadores de fútbol americano de los cuales 12% tenía antecedentes de asma, 50% presentó broncoconstricción inducida por metacolina.
En un grupo de jugadores de básquetbol en el cual ninguno de los individuos tenía antecedentes de asma 50% tuvo prueba de metacolina positiva.
En escolares de nivel secundario 21% tenía antecedentes de asma, 38% presentó broncoconstricción medida por hiperventilación eucápnica.
En atletas de verano de elite y en atletas olímpicos de invierno, 54% y 21% tenían historia de asma respectivamente, 50% y 45% presentó broncoespasmo medido por hiperventilación eucápnica.
Finalmente en un grupo de niños de los cuales 100% tenía antecedentes de AIE, sólo 15,9% presentó broncoconstricción en la prueba con treadmill.
Las divergencias observadas demuestran la importancia del método que se utilice para evaluar la broncoconstricción.
Prevalencia de EIB en distintas poblaciones.
En otro trabajo se asoció el broncoespasmo inducido por ejercicio con la gravedad del asma, que puede variar desde intermitente hasta persistente severa. La fuerza de asociación más importante se presenta en los asmáticos moderados.
Fisiopatología.
Para explicar la fisiopatología de la broncoconstricción por ejercicio se han propuesto dos teorías: una de ellas explica el fenómeno con base en los cambios de temperatura de los volúmenes de aire movilizados y la otra en los cambios de osmolaridad a nivel epitelial. La primera de ellas postula que cuando el paciente asmático realiza actividad física moviliza el volumen corriente e inspira aire caliente, lo que produce una deshidratación del epitelio de la vía aérea, con un consecuente aumento de osmolaridad. Esto determina degranulación de los mastocitos con la consecuente liberación de histamina, leucotrienos y prostaglandinas, lo que provoca broncoconstricción y edema de la vía aérea.
La segunda teoría explica la broncoconstricción por ejercicio en pacientes que no son asmáticos; cuando éstos realizan actividad física intensa también se produce cambio de temperatura en la vía aérea y por ende, un cambio en la osmolaridad que si se sostiene en el tiempo induce daño epitelial crónico, con alteración de la síntesis de prostaglandinas E2, que tienen un potente efecto broncodilatador; además se produce exudación de plasma, síntesis de mediadores, estimulación hiperosmolar de los nervios sensitivos, aumento de la secreción bronquial, tos e hiperreactividad bronquial.
El esquema que se muestra resume la fisiopatología de la broncoconstricción mediada por ejercicio: el atleta de elite o con entrenamientos constantes tiene un cambio en las características del aire inhalado que produce inflamación, remodelación de la vía aérea e hiperreactividad bronquial. También participa un componente genético, que se manifiesta como atopia.
Fisiopatología de la broncoconstricción mediada por ejercicio.
Diagnóstico del AIE.
En la anamnesis es muy importante tener en cuenta que la primera manifestación de un paciente asmático puede ser tos, sibilancias y dolor torácico inducido por el ejercicio; por supuesto, se debe realizar un examen físico acucioso; y siempre se debe solicitar espirometría, que permite cuantificar la respuesta a broncodilatadores.
Existen otros estudios disponibles agrupados según sensibilidad y especificidad:
Los estudios más específicos incluyen test de ejercicio en treadmill, bicicleta cicloergométrica y trote libre; el problema es que en estas pruebas no se controla la temperatura ni la humedad del aire, y la respuesta positiva depende de si el paciente presenta síntomas de obstrucción bronquial con el ejercicio.
Entre los estudios sensibles y específicos está la prueba con solución salina que induce broncoconstricción por cambios hiperosmolares, manitol e hiperventilación eucápnica; esta última consiste en que el paciente hiperventila respirando aire con contenido de O2 y CO2 constantes (21% y 5% respectivamente) por al menos seis minutos y se evalúa la presencia de broncoconstricción. Es el método más empleado en atletas de elite.
Entre los estudios más sensibles, pero menos específicos están la prueba con metacolina e histamina.
Diagnósticos diferenciales.
Los diagnósticos diferenciales que se deben considerar en un paciente sintomático son: hiperventilación inducida por ejercicio de origen psicológico, disfunción de cuerdas vocales, que se manifiesta como estridor más que sibilancias, obstrucción de la vía aérea central, cuerpos extraños, patología cardíaca, enfermedades pulmonares obstructivas o restrictivas y dolor torácico de origen muscular.
Tratamiento.
El manejo del AIE se basa en medidas farmacológicas y no farmacológicas; estas últimas consisten en mantener clima templado, respirar por la nariz, evitar alergenos y mantener una nutrición balanceada. El tratamiento farmacológico incluye la administración de beta 2 agonistas de acción corta cinco minutos antes del ejercicio o de acción prolongada, veinte minutos antes de realizar la actividad física. Otras terapias son el bromuro de ipatropio, los esteroides inhalados en pacientes asmáticos, el cromoglicato de sodio y los antagonistas de los receptores de leucotrienos, entre ellos montelukast y zafirlukast.
Para la prevención se debe: evitar los ejercicios mientras el paciente está en crisis; precalentar veinte minutos antes del ejercicio, para acondicionar la vía aérea; mantener un ambiente cálido y húmedo; realizar entrenamientos progresivos; aprender a respirar por la nariz; despejar las fosas nasales previo a realizar ejercicios y evitar exposición a alergenos. Varios autores han probado diferentes medicamentos para tratar el AIE: Kemp utilizó placebo versus montelukast y observó menor disminución del VEF1 con el medicamento, que tuvo un efecto protector de 31%; Pearlman utilizó zafirlukast en dosis de 5 mg y encontró una protección de 47%; y otros estudios también demostraron beneficio con el uso de fluticasona, budesonida y budesonida más montelukast.
Efecto del ejercicio en el paciente asmático.
En cuanto a si el ejercicio es perjudicial en pacientes pediátricos con asma, en un trabajo que se publicó en el año 2000 en la Revista de Medicina Deportiva Británica, en el que se revisaron ocho estudios que investigaron el efecto del ejercicio realizado tres veces por semana durante 30 minutos en niños de entre siete y ocho años de edad con antecedentes de asma leve y moderado y con tratamiento basal indicado por especialista, se encontró que todos los niños estudiados (226) mejoraron su condición aeróbica máxima, pero no mejoraron su capacidad residual ni su función pulmonar. Entre los defectos de los estudios analizados, no se determinó la forma en que el ejercicio afectó la calidad de vida de los niños estudiados ni cómo influyó en el uso de beta 2 agonistas y corticoides.
Muerte súbita.
Se sabe que el asma puede producir muerte súbita en condiciones de actividad física, pero no por la tradicional causa cardiológica, sino en forma secundaria a una exacerbación respiratoria fatal. Es una condición poco frecuente y puede ocurrir no sólo en pacientes con asma severa, sino también en aquellos portadores de asma leve y moderada, asi como en personas sin antecedente de asma.
En un estudio efectuado en 61 muertes atribuidas a asma, que ocurrieron en un período de siete años en personas que estaban realizando actividades deportivas, se encontró que 81% de los pacientes era menor de 21 años y de éstos, 57% eran atletas de elite o competitivos con mal control del asma; no obstante, 10% de las muertes se produjo en individuos con antecedentes de asma o atopia desconocidos y la mayoría de estos pacientes no tenían registro de algún tratamiento de base para su asma.
En otro estudio se estableció el perfil del paciente que podría presentar un asma fatal; destaca la presencia de asma grave, definida por el antecedente de exacerbación grave, dependencia de esteroides orales, historia de insuficiencia respiratoria que hubiera requerido ventilación asistida y rápida oscilación entre función pulmonar normal y anormal. Dentro de este perfil también fue importante la presencia de cofactores que aumentan el riesgo, tales como pobre control del asma, atopia con exposición a alergenos relevantes, sea en forma estacional o como exposición única, mala adherencia a tratamiento y comorbilidad psicológica.
Con respecto a los deportes que pueden practicar los pacientes asmáticos, la Asociación Americana de Alergia e Inmunología recomienda la natación, ya que la temperatura y humedad del aire que ingresa a la vía aérea es adecuada; también recomienda judo, tenis, artes marciales y carreras cortas. Recomienda no practicar atletismo, baloncesto, fútbol, esquí y jockey sobre hielo, sin embargo con las debidas precauciones el paciente debería realizar el deporte que más le guste.
El GINA (Global Iniciative for Asthma) establece claramente los objetivos de un buen tratamiento, que son mantener al paciente:
sin síntomas o mínimos, incluyendo los nocturnos y con ejercicio; con episodios mínimos (infrecuentes); sin consultas en servicios de Urgencia;
sin uso, o mínimo, de betabloqueadores de acción corta; con actividades diarias normales, incluyendo ejercicios; con función pulmonar normal o casi normal.
La costumbre de extender certificados para eximir de educación física es la negación de la eficacia de los nuevos tratamientos; en la medida en que el niño no pueda hacer ejercicio, se está reconociendo que no se ha sabido tratar su asma. Si el niño tiene función pulmonar normal, no debe evitar el ejercicio.
El médico que atiende asmáticos debe saber reconocer la enfermedad, clasificarla según gravedad, indicar el tratamiento y enseñar a los padres y al paciente el autocuidado del asma, el que se logra entregándoles los conocimientos sobre la naturaleza del asma y su tratamiento, entrenándolos adecuadamente en el uso de inhaladores y, en lo posible, logrando el automonitoreo con flujómetro, que tiene un valor de alrededor de $20.000 y que le permite al paciente, o a sus padres, observar la variabilidad diaria del PEF, que normalmente es de un 20%, el grado de caída de éste durante una crisis y la forma de enfrentarla, según esto.
Además, se les debe enseñar la diferencia entre broncodilatadores (“aliviadores”) y “preventivos" (antiinflamatorios) y a reconocer el comienzo de la crisis aguda, para que puedan iniciar la terapia en el propio domicilio. Finalmente, siempre se debe trabajar para aumentar la adhesividad al tratamiento y para disminuir la ansiedad, personal y familiar.
El arsenal terapéutico disponible para el asma incluye:
antiinflamatorios esferoidales (corticoides) inhalatorios (beclometasona, budesonida y fluticasona), en inhalador presurizado o polvo seco;
corticoides sistémicos (prednisona, prednisolona);
agonistas beta 2 de acción corta (salbutamol);
agonistas beta 2 de acción prolongada, como salmeteror y formoterol, en inhalador presurizado y polvo seco, los cuales se venden con combinación con fluticasosa y budesonida respectivamente
anti leucotrienos: montelukast, zafirlukast.
A pesar de todo, aún no es posible alcanzar el control total del asma y los estudios al respecto demuestran que los asmáticos tienen mal control de su enfermedad. En Europa, 42% presenta limitaciones para hacer deportes, 43% ha perdido días de clases, 38% presenta tos, sibilancias y dificultad para respirar una vez por día, 30% presenta despertar nocturno y 61% usó beta 2 en último mes (Eur Respir J 2000;16:802 – 806); asimismo, en los Estados Unidos y Canadá, 48% presenta limitaciones para hacer deportes, 36% restringe su actividad física, 37% presentan tos, sibilancias y dificultad para respirar una vez por día, 36% tuvo disturbios del sueño y 63% usó beta2 en el último mes.
Las razones que explican el fracaso en el control del asma son:
*Los médicos no enseñan adecuadamente el uso de los medicamentos ni sus acciones.
*Los médicos no eligen el dispensador más adecuado para el niño.
*Los médicos no chequean la técnica inhalatoria en cada visita.
*Los medicamentos son de alto costo.
*Los pacientes no adhieren a los tratamientos de largo plazo.
*Los pacientes tienen temores y dudas respecto a las acciones deletéreas de los corticoides inhalatorios.
*Han ocurrido cambios en la patogenia del asma.
Optimizando el tratamiento por vía inhalatoria.
En nuestro medio, es muy frecuente encontrar pacientes que no mejoran, a pesar de haber sido atendidos por varios médicos, hasta que uno de ellos descubre que la técnica inhalatoria no es apropiada.
Para el tratamiento por vía inhalatoria se dispone de inhaladores presurizados, soluciones para nebulizar y polvo seco.
Las ventajas de los inhaladores presurizados son bien conocidas; son de bajo costo, fáciles de usar, sin efectos adversos y actualmente tienen un propelente ecológico, el hidrofluorcarbono, que no daña la capa de ozono. Las desventajas son su bajo depósito en el pulmón, la necesidad de coordinación mano pulmón, la necesidad de utilizar una aerocámara, que a futuro deberá ser metálica, porque las actuales son de plástico y poseen carga estática, por lo tanto, hay que lavarlas con agua y jabón, cosa que no siempre se cumple. Finalmente, generalmente la cámara no tiene válvula unidireccional, de modo que el paciente respira dentro de ella y el medicamento se mueve en una y otra dirección.
Los inhaladores de polvo seco más conocidos son el turbohaler, los diskus y los clickhaler, aunque no todos están disponibles en Chile. Sus ventajas son que no emplean propelentes, son activados por la respiración y su uso es fácil y cómodo; entre sus desventajas, son de costo elevado, necesitan flujos inspiratorios altos y parejos y la humedad ambiental puede alterar la droga.
Las soluciones para nebulizar son utilizadas en hospitales y en seleccionados grupos de pacientes, ya que no representan ventajas mayores sobre el inhalador presurizado, contra mayores gastos.
La técnica inhalatoria que se debe enseñar a un paciente que coopera, que corresponde a niños desde los cuatro años de edad, consiste en:
utilizar aerocámara a toda edad; colocar la boquilla de la aerocámara sólo en la boca del niño (no incluir la nariz); el niño debe vaciar todo el aire de los pulmones; a continuación se dispara el puff; de inmediato, el niño debe inspirar lento y profundo por la boca, sin hacer ruido, una sola vez; finalmente, mantiene la respiración durante 10 segundos.
Aparatos para entrega de medicamentos; recomendaciones según edad
El turbohaler y el sistema Diskus, se recomienda en mayores de 6 años y el autohaler, en mayores de 5.
Sistemas para inhalación de polvo seco.
En cuanto a los inhaladores presurizados, el paciente menor de 4 años deberá usar espaciador con mascarilla y el mayor de 4 años puede utilizar una aerocámara con válvula unidireccional, como la Volumatic, que permite inspirar el medicamento con seguridad y no es tan cara (cuesta alrededor de $20.000). Para lactantes, existe aerocámara Babyhaler que, al igual que la Volumatic, tiene la válvula unidireccional.
Aerocámaras disponibles según edad.
Reflexión final…
La posibilidad de que el paciente asmático haga ejercicio depende tanto de la gravedad del asma como del conocimiento de los padres, ya que muchas veces éstos prefieren restringir la actividad física a sus hijos porque piensan que podría resultar perjudicial.
Es labor de todos el equipo de salud educar a los padres, principalmente la responsabilidad esta en manos de Kinesiòlogos.
Los profesionales de la salud deben evaluar el nivel de ejercicio como indicador de control de la enfermedad y dirigir el ejercicio, orientando a los padres y cuidadores para lograr la meta de actividad física normal para la edad.
Es recomendable que antes de indicar actividad física, el paciente sea evaluado por un especialista, tanto para diagnosticar asma en pacientes sintomáticos como para optimizar el tratamiento en aquellos ya diagnosticados.
Independientemente de la droga que se utilice, la intervención precoz es lo más importante. Sin embargo, siendo el asma una enfermedad multifactorial, con complejos componentes genéticos y ambientales, es poco probable que intervenciones únicas signifiquen una disminución en su prevalencia. El embarazo y el primer año de vida parecen ser una “ventana” críticamente importante para el desarrollo de asma y alergia, por lo tanto, lo primordial será su prevención primaria, ya en el vientre materno.