En el informe de la ELSO de 2006 (disponible 2010) se describen las complicaciones de la ECMO en recién nacidos; entre las más frecuentes y graves están las neurológicas (11%-15%), como convulsiones y accidentes vasculares encefálicos; la hemólisis es bastante frecuente (alrededor de 11%), pero no es tan complicada; un porcentaje no despreciable de niños desarrolla hipertensión (7,6%-12,7%), cuya fisiopatología no está bien determinada; la complicación más frecuente es la coagulación del sistema (36,7%-53,1%).
Las complicaciones renales también son relativamente frecuentes: 18% a 40% de los pacientes en ECMO veno-arterial y veno-venoso van a necesitar diálisis; si a esto se suman los pacientes que tuvieron alza de creatinina, pero no recibieron reemplazo, la incidencia de complicaciones renales es bastante alta.
La fisiopatología de la insuficiencia renal que se desarrolla en este procedimiento, como en todo paciente crítico, es multifactorial: por definición, son pacientes muy hipóxicos y muchos han tenido también hipotensión; el hecho de conectarlos a este sistema de circuito extracorpóreo produce vasodilatación; el mismo oxigenador de silicona produce liberación de mediadores inflamatorios, a tal punto que se habla de la tormenta de citoquinas que se origina en relación con el oxigenador; se ha planteado que el flujo no pulsátil del ECMO veno-arterial podría reducir el flujo plasmático renal, junto con la vasodilatación; finalmente, la depuración habitual de los medicamentos también se ve alterada, tanto por absorción en el oxigenador como por la cantidad de productos de transfusión, de modo que muchos fármacos potencialmente nefrotóxicos no van a ser depurados.
En un estudio retrospectivo se analizó a los pacientes sometidos a ECMO en el Departamento de Pediatría de la Universidad Católica. Fueron 12 pacientes, con mediana de edad de 5,5 días y peso de 2,6 a 4 kg; la mayor parte de ellos tenían insuficiencia respiratoria, principalmente por hipertensión pulmonar persistente o por síndrome aspirativo meconial, neumonia, sepsis o hernia diafragmática congénita. Dos pacientes tuvieron ECMO con apoyo cardiaco por imposibilidad de weaning después de una cirugía de cardiopatía congénita. El promedio de duración de la terapia ECMO fue 8,8 días; 6 pacientes estuvieron con ECMO veno-arterial y 5 con veno-venoso; uno debió cambiarse de una modalidad a la otra. La sobrevida de estos 12 pacientes fue de 83%. 6 de los 12 pacientes necesitaron reemplazo renal; en 4 de ellos ésta se indicó por sobrecarga de volumen que no se pudo manejar con diuréticos. Estos niños requieren mucho aporte de volumen, transfusiones de plaquetas, plasma y glóbulos rojos; además, muchas veces se hipotensan por el circuito extracorpóreo y necesitan resucitación con volumen, por lo que se utilizan diuréticos de rutina para prevenir la retención de volumen. . 4 de 6 pacientes requirieron hemofiltración para sacar líquido y a 2 hubo que conectarlos por necesidad depurativa, es decir, por azotemia progresiva, con o sin oliguria. Ningún paciente necesitó reemplazo renal a causa de trastornos electrolíticos o ácido-base. De todos los pacientes sometidos a ECMO, la mitad necesitó antihipertensivos, lo que concuerda con las complicaciones descritas en la literatura.
En el aspecto técnico, se realizó hemo(dia)filtración continua, SCUF (Ultrafiltración lenta continua) y en algunos pacientes, sólo hemofiltración continua de bajo volumen; la indicación dependió de la condición clínica de cada paciente individual. En todos se utilizó un filtro Renaflo de 0,3 m2 de superficie. La rama arterial del filtro se conectaba al circuito después de la bomba de infusión y la rama venosa se conectaba al reservorio, como se muestra en la imagen. Se puede poner el hemofiltro en paralelo a este circuito, antes o después del oxigenador; si se coloca antes de éste, permite una recirculación importante en esta parte del circuito, pero el problema es que en este sector el flujo sanguíneo es muy alto. En general, los flujos sanguíneos oscilan entre 80 y 100 ml/kg/min. El flujo normal para una hemofiltración en un paciente sin ECMO es menor, por lo que con frecuencia, para prevenir un exceso de ultrafiltración, se coloca el hemofiltro después del oxigenador, con o que el flujo es igual, pero las presiones disminuyen. El hemofiltro está conectado al circuito de diálisis y la sangre venosa que sale del filtro vuelve al reservorio; luego, del oxigenador pasa al hemofiltro. La bomba controla la ultrafiltración; como los flujos son muy altos, si no se coloca una resistencia los pacientes ultrafiltran en forma exagerada. Después de esta bomba, la sangre retorna al reservorio. En general se utilizan los flujos sanguíneos de la ECMO, no los fija el operador, sino que están dados por el sistema.
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Reemplazo renal continuo.[/CENTER]
En este grupo de pacientes se obtuvieron ultrafiltraciones de 20 ml/hora en promedio, y se utilizaron flujos de dializado de 2000 ml/hr/1,73 m2 en promedio en los niños que necesitaron diálisis. Los pacientes necesitaron reemplazo 3,3 días después de iniciado el procedimiento, el que duró alrededor de 8 días. Todos los niños recibieron diuréticos en dosis moderadas, porque, si bien su utilidad no se ha demostrado en estudios prospectivos y controlados, se utilizan para estimular la diuresis. En aquellos casos en que se producía ultrafiltración excesiva y se agregaba un factor prerrenal, se controlaba mejor la ultrafiltración o se suspendía el diurético. En todos los pacientes el reemplazo renal continuo tuvo éxito en cuanto a que se logró depurar a los pacientes y, sobre todo, se lograron balances hídricos negativos, que era el principal objetivo. Los seis pacientes lograron bajar de peso.
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Cambios en el balance hídrico luego de empezar el reemplazo renal continuo: 1) Antes de reemplazo renal continuo 2) 24 horas después de iniciar reemplazo renal continuo.[/CENTER]
Una vez que los pacientes se desconectaron de ECMO por mejoría de su cuadro general, también se desconectaron del reemplazo renal continuo. Sólo un paciente presentó una nueva alza del nitrógeno ureico plasmático después de un par de días sin ECMO, por lo que requirió diálisis peritoneal en ese momento; los demás recuperaron su función renal una vez que terminó la ECMO. En 2 de los 6 pacientes se terminó la ECMO porque se consideraron fuera del alcance terapéutico, es decir, eran niños tan graves que se decidió no seguir adelante.
Las principales complicaciones fueron banales, como coagulaciones del sistema; no hubo complicaciones derivadas del procedimiento de reemplazo en estos niños. Todos los pacientes se fueron de alta con función renal normal. Lo interesante va a ser el seguimiento a largo plazo, para determinar qué consecuencias pueden aparecer en el futuro. En nuestros pacientes, la incidencia de reemplazo renal fue de 50% de los niños sometidos a ECMO, lo que es levemente mayor que lo que informa la ELSO, que va entre 20% y 40%, pero en nuestro grupo había niños muy graves, que tal vez en otros lugares no serían sometidos a esta terapia. Por otro lado, la tasa de sobrevida fue bastante buena en los pacientes que necesitaron reemplazo renal, un poco superior a la que informa la ELSO.
¿Cuántos tipos de ECMO existen?.
Hay dos tipos de terapia ECMO de acuerdo a los vasos sanguíneos
usados durante el procedimiento.
1.- ECMO Veno-Arterial (VA).
2.- ECMO Veno-Venoso (VV).
1.- ECMO Veno-Arteria (VA): se utilizan dos catéteres uno en la vena
(venoso) y otro en la arteria (arterial). Es usado en niños que tienen problemas en el funcionamiento del pulmón y corazón.
2.- ECMO Veno-Venoso (VV): un solo catéter doble es colocado en la
vena. Es usado en niños que tienen problemas de funcionamiento en sus pulmones.
Hay niños que comienzan con ECMO Veno-Venoso y después son
cambiados a ECMO Veno-Arterial, debido a bajos niveles de oxígeno en ECMO Veno-Venoso o por mal funcionamiento del corazón.
Lo concreto es que no existen indicaciones absolutas ni parámetros claros para saber cuándo someter a estos niños a terapia de reemplazo renal. No hay guías al respecto, pero aparentemente no empeora la sobrevida, sino todo lo contrario, favorece el manejo de la parte respiratoria al mejorar el manejo del agua. Hasta julio de 2006, 18 pacientes se han sometido a ECMO, en 89% de los casos por causa respiratoria y en 11%, por causa cardiaca; de ellos, 67% han recibido ECMO veno-arterial, porque, si bien el respiratorio podría recibir veno-venoso, se ha visto que existen algunas condiciones de los vasos sanguíneos en las que muchas veces es necesario utilizar veno-arterial, aunque la falla sea exclusivamente respiratoria. De los 18 pacientes tratados, 87% han sobrevivido y si se consideran sólo los pacientes sometidos a ECMO respiratorio, la sobrevida aumenta a 92%. La sobrevida general de los pacientes con insuficiencia respiratoria grave, incluyendo a los que se someten a óxido nítrico o ventilación de alta frecuencia, es de 97%, lo que es bastante bueno.
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Programa ECMO de la Universidad Católica: sobrevida y mortalidad en ECMO respiratorio.
Programa ECMO de la Universidad Católica. Sobrevida y mortalidad en insuficiencia respiratoria grave.[/CENTER]
¿El ECMO es doloroso?.
Cuando los catéteres de ECMO son inicialmente insertados, se le aplicará a su niño una medicina para adormecer la piel, al igual que medicinas para el dolor y sedantes. Los pacientes ECMO estarán constantemente bajo sedación y analgesia lo cual impide la presencia de dolor mientras están en ECMO; de cualquier forma, constantemente la enfermera o el especialista de ECMO estarán observando si su hijo no se encuentra confortable, para lo cual siempre estará disponible un medicamento adicional para el dolor.
¿Se alimentará mi niño durante ECMO?.
Toda la alimentación necesaria para la energía y el crecimiento de su hijo le será dada por terapia intravenosa (alimentación parenteral) mientras él esté en ECMO. Frecuentemente, después de que se suspenda el tratamiento de ECMO, se puede comenzar a dar leche materna o fórmula. Antes de eso, es importante que usted continúe sacándose leche, para lo cual la enfermera le enseñará diversas técnicas que le sean útiles para este objetivo.
¿Quién cuidará a mi hijo?.
Los especialistas de ECMO son un grupo especialmente entrenado de kinesólogos respiratorio, perfusionistas, enfermeras y médicos los cuales han recibido entrenamiento especial que les permite manejar a pacientes en ECMO.
Además hay otras personas que están disponibles para dar asistencia a usted y su familia. Personal orientado en relación a información en cuanto a su cobertura de salud y al uso del seguro catastrófico. Al mismo tiempo, si fuese necesario, se podrá efectuar el contacto con la asistente social del servicio de salud.
Por último, usted podrá contar con apoyo psicológico durante todo el período en que su hijo se encuentre internado, al igual que con el apoyo religioso que usted necesite.
Nunca descuidar el componente empático y Humano.