El diagnóstico de nódulo pulmonar ha aumentado notablemente en los últimos años debido a los avances en los métodos diagnósticos, sobre todo en el campo de las imágenes. Se entiende como nódulo pulmonar a una imagen que reúne las siguientes características:
Imagen nodular en la que se reconoce un borde neto en la mayor parte de su contorno; con frecuencia se plantea diagnóstico diferencial con el pezón, pero a diferencia del nódulo el contorno de este último está incompleto.
Diámetro de 3 cm o menor; las imágenes de más de 3 cm reciben el nombre de masas y son tumores malignos en 90% de los casos.
Sin adenopatías asociadas ni atelectasias.
El riesgo de malignidad depende de varios factores: edad del paciente; conductas de riesgo; tamaño del nódulo; velocidad de crecimiento; características morfológicas en la radiografía y el escáner; y patrón de calcificación.
Todas estas características se deben analizar en conjunto para catalogar al nódulo como maligno o benigno.
Epidemiología.
El escáner de tórax permite identificar nódulos menores de 1 mm de diámetro. En una cohorte de 1.500 pacientes fumadores, en 74% se detectó un nódulo pulmonar solitario (NPS) en cinco años de seguimiento; por esa razón el número de consultas por derivación de pacientes portadores de nódulos pulmonares ha aumentando mucho en los últimos años; no obstante, la mayoría de ellos son benignos. La radiografía de tórax es capaz de discriminar nódulos de más de 5 mm; cuando se usa como screening el porcentaje de pesquisa disminuye a 20%.
En un estudio efectuado en países asiáticos, 31.567 pacientes fumadores se estudiaron con escáner de tórax y en 4.186 casos se encontró un nódulo pulmonar; de ellos 405 resultaron malignos. En una segunda evaluación de los pacientes que no tuvieron nódulos en el estudio inicial, se encontró otros cinco casos de cáncer; en el resto de los pacientes se hizo un tamizaje con escáner, con el que se pesquisó 74 casos más. En resumen, en alrededor de 31.000 pacientes de alto riesgo se encontraron 484 casos de cáncer. Con estos resultados se demuestra que con la TAC de tórax aumenta la posibilidad de pesquisa precoz de cáncer pulmonar, no obstante lo que no queda claro es si esta política sería costo efectiva.
Evaluación clínica del NPS.
En la evaluación clínica de un nódulo pulmonar, lo primero es descartar lesiones extrapulmonares. Se en la imagen observa una pequeña imagen nodular que corresponde a una calcificación pleural secundaria a la exposición a asbesto.
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Nódulo pulmonar: descartar lesión extrapulmonar sobreproyectada en el campo pulmonar.[/CENTER]
Una vez que se confirma el hallazgo de un nódulo, porque se ha descartado que sea artefacto, pezón o lesión extrapulmonar, se debe determinar las siguientes características.
Diámetro del nódulo: el riesgo de cáncer es bajo en nódulos de menos de 1,5 cm de diámetro, intermedio en nódulos de 1,5 a 2,2 cm y alto en los de más de 2,2 cm.
Edad del paciente: el riesgo es bajo en menores de 45 años y aumenta con la edad, especialmente en mayores de 60 años.
Tabaquismo: los individuos que nunca han fumado, los que en la actualidad fuman menos de 20 cigarrillos al día y los fuman más de 20 al día tienen un riesgo bajo, intermedio y alto, respectivamente, de que el nódulo sea canceroso.
Lapso desde que el paciente dejó de fumar: las personas que han dejado de fumar por 7 ó más años, las que lo dejaron hace menos de 7 años y los que no han dejado el hábito tienen un riesgo bajo, intermedio y alto, respectivamente.
Características del nódulo: bordes lisos (bajo riesgo), bordes espiculados. (intermedio) o con corona radiada (alto riesgo).
Cuando un nódulo posee lesiones satélites es altamente probable que se trate de una lesión granulomatosa, que en Chile lleva a pensar en tuberculosis y en otros países, en lesiones fúngicas.
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Nódulo con lesiones satélites: imagen muy sugerente de granulomas.
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Patrón de calcificación: La calcificación total o central es muy sugerente de lesión benigna. En caso de que los nódulos sean demasiado pequeños para determinar si están o no calcificados se puede medir su densidad en unidades Hounsfield (UH) mediante el procesador del escáner; si la densidad de igual o mayor de 200 UH significa que el nódulo está calcificado y por lo tanto, es benigno.
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A: Calcificación total o central es altamente sugerente de lesión benigna. B y C: Nódulo con densidad igual o mayor de 200 UH, indica que está calcificado.[/CENTER]
Las calcificaciones granulares con forma de pop corn son prácticamente patognomónicas de hamartoma, que es una lesión benigna. En cambio, la presencia de calcificaciones principales excéntricas o distróficas es propia de las lesiones malignas, como la que aparece en la parte inferior de la siguiente imagen, que además tiene bordes especulados y mide más de 2 cm: en este caso la biopsia reveló un adenocarcinoma.
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A: Calcificaciones granulares (pop corn) indican hamartoma. B: Calcificaciones excéntricas o distróficas pueden enmascarar una lesión maligna.[/CENTER]
Algoritmo de estudio de un nódulo pulmonar.
Si el nódulo tiene un patrón de calcificación benigno en el escáner y la tasa de crecimiento se mantiene estable por dos años, no requiere estudio.
Si no es posible establecer el riesgo del nódulo mediante las imágenes se debe evaluar los factores de riesgo para cirugía (VEF1 < 80% consumo máximo de oxígeno menor de 10 a 15 ml/kg/min).
En nódulos mayores de 1 cm en pacientes con riesgo moderado de cáncer (10-60%) se debe efectuar PET o biopsia.
En un paciente de bajo riesgo quirúrgico que tiene un nódulo de alto riesgo para cáncer es mejor extirparlo, pues la intervención es curativa, tiene 7% de morbilidad y su mortalidad es similar a la de una colecistectomía.
Los nódulos de bajo riesgo de cáncer (< 10%) se deben seguir durante dos años con escáner de alta resolución seriados.
Es importante recordar que 10% de los nódulos disminuyen de tamaño en algún momento.
Cuando los pacientes tienen un riesgo quirúrgico elevado se debe efectuar biopsia, broncoscopía y eventualmente, PET.