Valor de la evaluación clínica y de laboratorio.
A pesar de que se realice una historia clínica y examen físico adecuados, además de la evaluación con exámenes de laboratorio, en sólo 73% de los casos se llega al diagnóstico, es decir, en un tercio de ellos no se logra, por lo tanto, se debe considerar el diagnóstico clínico como presuntivo y es mejor confirmarlo. Por ejemplo, muchos pacientes llegan con diagnóstico de “probable exacerbación EPOC”, se tratan como tales mientras están hospitalizados y se le indica una espirometría ambulatoria, pero muchos de ellos nunca regresan y, por otra parte, cuando a los pacientes con diagnóstico de probable EPOC se les realiza una espirometría durante la hospitalización, suele resultar normal. Por lo tanto, es importante complementar con exámenes básicos de función pulmonar el diagnóstico presuntivo, o con exámenes dirigidos a lo que se sospecha.
A continuación se analiza el valor de distintos elementos:
Las crepitaciones sirven más cuando está ausentes, pero cuando están presentes no son patognomónicas de enfermedad intersticial o cardíaca.
Las sibilancias no tienen un valor predictivo positivo tan alto como para afirmar que se trata de un paciente asmático, aunque el valor predictivo negativo es mejor.
Junto a otros antecedentes, por ejemplo, si el paciente nunca ha fumado, el valor predictivo se acerca a 100% para EPOC.
La historia de tos, ni la historia previa de EPOC, tampoco aseguran que se trate de una EPOC; se necesitan algunos exámenes de función pulmonar para complementar el estudio y obtener un diagnóstico más certero.
La espirometría tiene un valor predictivo negativo importante para EPOC y tiene cierto valor predictivo positivo, ya que para hablar de EPOC se debe tener una espirometría con limitación obstructiva.
Para el asma puede tener un valor predictivo positivo bajo, porque un paciente asmático puede tener una espirometría normal, por lo que ésta debe complementarse con el test de metacolina.
La capacidad de difusión tiene un buen valor predictivo positivo y negativo para las enfermedades intersticiales.
Además, se deben solicitar exámenes dirigidos según la hipótesis diagnóstica; por ejemplo, en el caso de insuficiencia cardíaca se solicita un ecocardiograma. Estos exámenes son solicitados para complementar el diagnóstico clínico presuntivo.
Evaluación cuantitativa de la disnea.
Aparte de determinar si un paciente tiene disnea, es importante cuantificarla, para discriminar la severidad de la disnea entre distintos individuos y para evaluar los cambios de la disnea en un individuo determinado, especialmente en relación a la terapia, ya que no se puede inferir la magnitud de disnea de otros exámenes y, por otra parte, este síntoma tiene una relación muy importante con la calidad de vida.
Una forma simple de hacer esto es indagando cuándo se produce la disnea o cuántas cuadras puede caminar, de manera de poder comparar su evolución en las consultas siguientes. Aparte de clasificar la disnea de manera general, se debe describir en cada consulta, para ver la mejoría, porque mejorías leves son importantes para los pacientes. Es importante destacar que la clasificación de la New York Heart Association (NYHA) para las disneas de origen cardíaco no se aplica a los pacientes con enfermedad respiratoria.
Es recomendable medir la disnea por medio de escalas, para discriminar su gravedad entre los distintos individuos. En los pacientes con enfermedad obstructiva, un VEF1 de 30%, por ejemplo, no indica que va a tener una disnea de una magnitud determinada, ni que un VEF1 más bajo se asocie a una disnea distinta; se ha demostrado que no existe una relación estrecha entre ambos parámetro, como tampoco existe una relación estrecha entre disnea y difusión de monóxido de carbono.
Por lo tanto, para poder discriminar la gravedad de la disnea entre los distintos individuos y para poder evaluar los cambios de la disnea en un individuo determinado en forma progresiva, debido al impacto de la terapia, se utilizan escalas de disnea, para ver si mejora o empeora, porque no se puede inferir la magnitud de la disnea a partir de otros exámenes. Este síntoma es la causa más frecuente de consulta de los pacientes respiratorios crónicos, y es el que más afecta su calidad de vida.
Existen dos tipos de escalas de medición. El primero son las indirectas, que miden el impacto de la disnea en las actividades de la vida diaria, que es lo que más le importa al paciente (entre ellas están la del MRC (Medical Research Council); el Diagrama de Costo de Oxígeno; la escala de Mahler (BDI/TDI), que es multidimensional; y los cuestionarios de calidad de vida, como el SQRC). El segundo tipo son las directas, que miden la tolerancia al ejercicio y son más objetivas, porque se le solicita al paciente que realice un ejercicio y se cuantifica la disnea (entre ellas están la escala de Borg y la escala visual análoga (VAS).
La escala MRC (Medical Research Council), dentro de las escalas indirectas, se utilizó inicialmente para estudiar la neumoconiosis, pero después se ha ido modificando. De origen inglés, tiene valor pronóstico, porque en la actualidad se ha visto que el índice BODE es mejor para predecir el riesgo de morir que el VEF1 solo, en la EPOC, y el BODE incorpora la escala MRC, la caminata de 6 minutos, el VEF1, el estado nutricional y la edad.
Antes, la escala MRC iba de 1 a 5, pero ahora la ATS recomienda una escala que está incorporada en el BODE y que mide principalmente la magnitud de la tarea que le produce disnea al paciente. Los grados son:
GRADO 0: Disnea sólo con los ejercicios extenuantes.
GRADO 1: Disnea cuando camina rápido en plano o sube una pendiente.
GRADO 2: Camina más lento que los sujetos de su edad, por disnea, o tiene que detenerse para tomar aire cuando camina a su propio paso en plano.
GRADO 3: Se detiene para tomar aire después de caminar por pocos minutos en plano.
GRADO 4: Tiene demasiada disnea como para salir de la casa, vestirse o desvestirse.
Lo malo de esta escala es que mide una sola dimensión, que es la magnitud de la tarea que produce la disnea, y sería poco sensible para detectar cambios, porque tal vez muchos pacientes podrían sentirse un poco mejor sin cambiar de nivel en la escala. Sin embargo, se ha demostrado que estos índices, incluso el BODE, de todas maneras tienen impacto.
Por otra parte, se ha demostrado que no existe buena correlación entre el VEF1 y esta escala. En un estudio realizado en pacientes con EPOC, que se clasificaron según esta escala, el grado 5 equivale al grado 4 actual y no hubo una correlación significativa entre el VEF1, como porcentaje del predicho, y la gravedad de la escala de disnea, aunque sí hubo correlación con la capacidad vital forzada, lo cual puede deberse a la hiperinsuflación pulmonar, porque a medida que ésta aumenta, el paciente se ve más limitado para tomar aire, por lo tanto, lograr eliminar menos aire, aunque la velocidad con que lo hacen, que se mide con el índice VEF1, no cambia tanto.
Los cuestionarios que relacionan la disnea con la calidad de vida, que son varios; algunos de ellos han establecido una correlación significativa con índices de ansiedad y depresión. Entre ellos están el SCRG (St. George’s Respiratory Questionnaire); el CRQ (Chronic Respiratory Questionnaire; el HAD (Hospital Anxiety and Depression score) y el FVC (Forced Vital Capacity).