El Diagrama de Costo de Oxígeno puede ser práctico para que el sujeto escoja solo, sin un encuestador, pero no ha sido totalmente validado, no se utiliza mucho y yo no tengo experiencia en su uso.
La escala de Mahler se desarrolló a partir de la escala MRC, ya que ésta tiene escasa sensibilidad y sólo mide una dimensión. En la escala de Mahler es más difícil conseguir la información y es más lenta, pero es más fina, porque tiene un índice basal y mide los cambios después de una intervención, por lo que se utiliza en investigación. Tiene 3 subescalas para evaluar la intensidad de la disnea:
El grado de alteración funcional debido a la disnea.
La magnitud de la tarea necesaria para producir disnea.
La magnitud del esfuerzo necesario para producir disnea.
Por ejemplo, en el caso de un compromiso funcional moderado, o grado 2, el paciente mantiene su trabajo y las horas de trabajo, pero ha abandonado completamente una de las tareas, o ha cambiado de trabajo por uno menos extenuante, porque su disnea interfiere con el trabajo. En el caso de un paciente grado 1, prácticamente deja de trabajar y corresponde a la peor clasificación.
La escala de Borg es la que más se utiliza. Los cardiólogos también la han incorporado en sus intervenciones y programas de rehabilitación, ya que es una forma directa de evaluar la disnea. Al paciente se le ofrece una escala en una cartilla y debe calificar con una nota su dificultad para respirar. Tiene la ventajas de que se ayuda con descripciones a los lados, lo que permite comparar mejor entre distintos pacientes, a diferencia de otras escalas.
La escala de Borg establece los siguientes grados de dificultad para respirar:
0 : NADA
1 : MUY POCO
2 : POCO
3 : REGULAR
4 : ALGO MARCADO
5 : MARCADO
6 :
7 : MUY MARCADO
8 :
9 : MUY MARCADO, CASI MAXIMO
10 : MAXIMO
La escala VAS se ha utilizado mucho, porque es muy gráfica, pero la Borg tiene mejor correlación entre un sujeto y otro. Es muy buena para un paciente antes y después; al mismo paciente se le pregunta qué dificultad tiene en este momento, se le pide que le ponga nota y él mismo dibuja el asterisco donde cree que está. Tiene 10 cm de largo.
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Escala VAS.[/CENTER]
La caminata de 6 minutos se utiliza habitualmente para evaluar la disnea con el ejercicio, en protocolos de investigación, para evaluar la respuesta a una terapia, para clasificar a los pacientes con EPOC, para la evaluación de los candidatos a trasplante pulmonar y para evaluar los pacientes cardiópatas. Requiere de un pasillo largo, de 30 a 35 m y está todo estandarizado; incluso, algunas normas establecen que cada 1 minuto se le debe decir al paciente: “Buen trabajo, lo está haciendo bien”. Se le debe explicar todo al paciente y se le debe interrogar antes y después sobre la nota que le pone al cansancio que siente para respirar y sobre el malestar o cansancio que siente en las piernas; se le mide la saturación arterial y la frecuencia cardíaca y se le hace caminar. A los 6 minutos, aunque si el paciente no logra este tiempo se interrumpe antes, se registra la peor saturación y la nota que le puso a la disnea.
Se han desarrollado otras formas cuantitativas para evaluar el impacto de la disnea en la calidad de vida relacionada con la salud de los pacientes.
El cuestionario de Saint George, validado en España, es uno de los más utilizados y se caracteriza por ser auto administrado, aunque en nuestro servicio ha sido imposible hacerlo así, porque muchos pacientes tienen dificultades para responderlo solos debido a que se deben elegir alternativas y verdadero o falso, de manera que el médico se lo debe leer al paciente, tratando de no inducir las respuestas. Contestarlo demora alrededor de 20 minutos, consta de 76 preguntas y mide síntomas, actividad e impacto en la vida diaria.
Tratamiento.
Una vez que se identifica la enfermedad que causa la disnea, independientemente de los resultados del estudio funcional, se debe tratar dicha enfermedad según corresponda. Por ejemplo, es fundamental cumplir los objetivos planteados en pacientes con asma o cardiópatas; en el EPOC, la terapia broncodilatadora disminuye la disnea, aunque no modifique el VEF1. Además, existen tratamientos sintomáticos que están relacionados con los mecanismos fisiopatológicos, los que pueden ser atacados y controlados a través de distintas intervenciones.
Se recomienda orientar la terapia según los mecanismos fisiopatológicos. Muchas intervenciones están validadas y otras están en cuestionamiento o son parte de líneas de investigación. Por ejemplo, la terapia con oxígeno está muy normada en los pacientes con EPOC y se indica en ciertas condiciones como insuficiencia respiratoria crónica y cor pulmonale, debido a que disminuye la mortalidad; sin embargo, actualmente se están desarrollando varios protocolos. Si un paciente con EPOC tiene alteración del intercambio gaseoso con el ejercicio, éste le va a producir disnea, la que, a su vez, va a limitar su actividad física y va a conducir, a largo plazo, a un desentrenamiento o descondicionamiento; probablemente estos pacientes se beneficiarían, en cuanto a su disnea, si se les indicaran protocolos de oxigenoterapia con el ejercicio.
Se debe mejorar el aporte nutricional, porque los pacientes respiratorios crónicos, sobre todo los pacientes con EPOC, mientras más graves están, más alteraciones nutricionales tienen. Se supone que su musculatura está sometida a condiciones de intercambio gaseoso y factores metabólicos que son perjudiciales y a lo mejor se podría intervenir a este nivel. Hay protocolos al respecto, pero no existe nada muy concluyente sobre el impacto de la nutrición.
La terapia broncodilatadora, que es la piedra angular del tratamiento del EPOC, logra disminuir la información aferente, mejorando las condiciones ventilatorias e incluso el intercambio gaseoso, actuando a través de distintos mecanismos.