Historia natural del asma.
La publicación más reciente sobre la historia natural del asma es la de Martínez, como jefe de investigación y Morgan, como primer autor. En ella se analizó el z score de la función pulmonar en los distintos grupos de niños; los resultados se resumen en la imàgen. Se comprobó que el grupo que nunca tuvo sibilancias presentaba la función pulmonar más elevada, seguido por los niños que empiezan a sibilar después de los 3 años, que están un poco más abajo. Los lactantes que sibilaron transitoriamente, tuvieron una importante mejoría en su función pulmonar en la edad escolar. O sea, antes del primer episodio obstructivo bronquial, los lactantes sibilantes transitorios tenían una función pulmonar subóptima, lo que probablemente explica la aparición de sibilancias frente al cuadro viral. Lo interesante fue lo que se observó en los sibilantes persistentes, es decir, en los niños que partieron antes de los 3 años y después siguieron el carril del asma; en ellos, la función pulmonar fue muy baja en los 6 primeros años de vida y después tendió a estabilizarse. Esto implica que la intervención sobre estos pacientes debe ser muy precoz. Los niños con sibilancias transitorias post virales tuvieron menor función pulmonar, pero ésta mejoraba con la aplicación de broncodilatadores, es decir, los cambios eran reversibles; por tanto, en ellos no debería producirse una remodelación de la vía aérea, salvo que a los 12 ó 13 años adquieran el hábito de fumar.
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Evolución del asma y sibilancias en los primeros 6 años de vida: segimiento hasta la adolescencia (Wayne J Morgan MD CM, Debra A. Stern, Duane L, Sherrill P, Stefano Guerra, Catharine J. Holberg ,Theresa W. Guilbert, Lynn M. Taussig, Anne L. Wright y Fernando D. Martinez. AJRCCM Articles in Press. Published on August 18, 2005 as doi:10.1164/rccm.200504-525OC).[/CENTER]
Existen distintas opciones terapéuticas para las distintas expresiones clínicas del asma. En un trabajo publicado en 2005 sobre los tratamientos disponibles actualmente para el asma, se comparó el efecto de la fluticasona inhalada en forma de polvo seco (Diskus) con la administración oral de Singulair, en dosis de 5 ó 10 mg/día, según la edad menor o mayor de 6 años, respectivamente. Se cruzaron los pacientes, o sea, el paciente se trataba con el antileucotrieno por 4 semanas y luego, con corticoides inhalados por un lapso similar, y viceversa, de modo que los pacientes eran comparables con ellos mismos y con el otro grupo. Todos tenían diagnóstico de asma leve a moderado y buena función pulmonar, con cambios reversibles post broncodilatador. Usaban con frecuencia broncodilatadores de rescate, no habían necesitado corticoides inhalados ni tratamiento con antileucotrienos, tampoco habían tenido infección viral en las cuatro semanas previas. Las edades oscilaban entre los 6 y los 17 años.
Se evaluó la respuesta broncodilatadora mediante el VEF1 y se consideró que había respuesta si el cambio era mayor de 7,5%. Se observó que 17% de los pacientes respondieron a ambos medicamentos; 23% respondieron sólo a corticoides inhalados; 5% sólo a antileucotrienos; y 55% no respondieron a ninguno de ellos. O sea, el gran problema es que muchos pacientes no tienen una buena respuesta, sea cual sea el medicamento que se les indique. Al analizar las características de los pacientes según respuesta, se observó que los que respondieron sólo a fluticasona presentaban función pulmonar baja y muchas señales de inflamación alérgica al inicio del estudio; en cambio, los niños que mejoraron con montelukast tenían menos edad y menos tiempo de presentar los síntomas de asma. Sobre la base de estos resultados, los investigadores recomendaron el tratamiento diario con corticoides inhalados en niños con función pulmonar baja o muchas señales de inflamación alérgica, o ambas, y consideraron que en los niños que no presentan estos signos se deberá llevar a cabo un estudio con corticoides inhalados y antagonistas del receptor de leucotrienos, para determinar cuál es el tratamiento más efectivo (Szefler S. Characterization of within-subject responses to fluticasone and montelukast in children asthma. J Allergy Clin Immunol 2005;115:233-42).
En resumen…
El tratamiento del asma en el preescolar y el lactante es el mayor problema actual, no así en el adolescente, en que el manejo está claro.
No hay un tratamiento universal para el asma, sino que se cuenta con distintas alternativas de tratamiento que apuntan a distintos grupos de pacientes.
En los niños que tienen síntomas de mayor gravedad, con marcadores de alergia y baja función pulmonar, la primera elección sigue siendo el corticoide inhalado.
En los niños más pequeños, con síntomas intermitentes y de menor duración y con exacerbaciones virales frecuentes, sería interesante explorar el papel de los nuevos fármacos, como los antagonistas de los leucotrienos.
Síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS).
La apnea obstructiva del sueño se puede considerar como una enfermedad inflamatoria. Se ha demostrado que la alteración de la respiración nasal/bucal desencadena inflamación, la que se manifiesta por aumento de marcadores sistémicos y locales; por ejemplo, la PCR está aumentada en niños y adultos que tienen SAOS, al igual que en los pacientes con enfermedad cardiovascular. En los niños con apnea obstructiva hay marcadores de inflamación y expresión de receptores de antileucotrienos. Los estudios de Gozal han demostrado que 10% de los niños roncan y 2 a 3% tienen SAOS. En Santiago, en el área oriente, Sánchez hizo un estudio mediante encuestas, en el que se encontró una cifra similar: 2 a 3% de la población pediátrica tienen SAOS, según datos entregados por encuestas de sensibilidad moderada (cerca de 70%); con los estudios polisomnográficos, la sensibilidad sube a más de 90%.
Los trastornos respiratorios del sueño, aunque sean leves, se asocian con mayor morbilidad cardiovascular, neurocognitiva y del comportamiento, como bajo rendimiento escolar y déficit atencional con hiperactividad. Por lo tanto, cuando el pediatra se enfrenta a un niño con pobre rendimiento escolar o déficit atencional, una de las preguntas que debe hacer es cómo duerme. A diferencia de la apnea obstructiva del sueño del adulto, en la que el síntoma cardinal es la somnolencia diurna, los niños muestran hiperactividad, debido a que en ellos es diferente la disposición del sistema reticular, el sistema límbico y la corteza prefrontal.
En estudios de niños con este problema, en los que se excluyó a pacientes con asma o rinitis, se encontró que la vibración secundaria a la obstrucción del flujo aéreo por la hipertrofia adenotonsilar induce una respuesta inflamatoria, que la PCR está aumentada en pacientes con SAOS y que el cuadro mejora con la administración de corticoides inhalados. En países con mayores recursos, en los que se hace polisomnografía a todos estos pacientes, se ha definido que el paciente tiene indicación quirúrgica si presenta más de 5 episodios de apnea obstructiva en una hora y que es anormal la presencia de más de 1 episodio por hora; por lo tanto, los pacientes que tienen 1 a 5 episodios por hora no se operan, pero se les debe tratar de alguna manera.
En una publicación de 2005, Gozal analizó este fenómeno en un total de 24 niños, con la premisa de que los niños con trastornos respiratorios leves durante el sueño se pueden beneficiar con el uso de anti-leucotrienos (ALT). Fue un estudio abierto, prospectivo, en el que se evaluaron 24 niños, antes y después de una dosis diaria de 4 ó 5 mg de montelukast para determinar el tamaño de los adenoides (por radiología) y los trastornos respiratorios durante el sueño, mediante polisomnografía (PSM). En forma paralela se estudió la expresión genética y proteica de receptores LT (1 y 2) y LT (B4 y C4/D4/E4) por PCR, inmunohistoquimica y Western blot en tejido adenoideo de niños sometidos a adenotonsilectomía por SAOS o infecciones a repetición. Se incluyeron niños de 2 a 10 años con trastornos respiratorios leves durante el sueño (índice apnea-hipopnea mayor de 1 y menor de 5); se excluyeron niños con asma, rinitis o historia de alergia y/o uso de corticoides o antileucotrienos dentro de un año de la adenotonsilectomía.
El tratamiento con montelukast redujo significativamente el tamaño radiológico de los adenoides. En el estudio polisomnográfico, los pacientes no tratados mantuvieron el índice de apnea/hipopnea, mientras que en los tratados, el índice disminuyó significativamente. Por otra parte, se encontró una clara sobreexpresión de los leucotrienos en el tejido adenoídeo y una expresión de receptores de leucotrienos mucho mayor en los niños con apnea obstructiva del sueño. El autor concluyó que los leucotrienos desempeñan un papel importante en el trastorno inflamatorio del SAOS en el tejido adenotonsilar hipertrófico, de modo que los antagonistas de leucotrienos podrían ser una alternativa terapéutica en niños con trastornos respiratorios leves del sueño, secundarios a hipertrofia adenotonsilar, si bien se requieren estudios prospectivos controlados para corroborar estos resultados.
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Reducción del tamaño de los adenoides tras el tratamiento con montelukast en niños con SAOS (Leukotriene Modifier Therapy for Mild Sleep-disordered Breathing in Children. Aviv D. Goldbart, Julie L. Goldman, Maria C. Veling and David Gozal. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine Vol 172. pp. 364-370, (2005).[/CENTER]
Resumiendo… los antileucotrienos podrían tener utilidad en la apnea obstructiva del sueño y en los niños pequeños, con asma leve, que presentan exacerbaciones virales; en las sibilancias post virales; las sibilancias transitorias; y la rinitis. Es importante recordar que en niños que presentan asma inducido por el ejercicio, los beta2 de acción prolongada son una buena alternativa y los antihistamínicos de nueva generación también son útiles, pero las curvas dosis-respuesta con antileucotrienos muestran remisión en 24 horas.
Los años de la publicaciones hacen desclasificar esta evidencia pero sientan bases para un eventual tto. con la evidencia de las publicaciones actuales.