[CENTER]Insuficiencia Respiratoria Aguda por Enfermedad Pulmonar Difusa.
A continuación se analizará el caso clínico intentando establecer las opciones diagnósticas para luego establecer un diagnóstico diferencial.[/CENTER]
Abreviaturas.
LBA: lavado bronquioalveolar.
SDRA: síndrome distrés respiratorio agudo.
VM: ventilación mecánica.
TAC: tomografia axial computarizada.
Neumonía de lenta resolución.
El diagnóstico que se planteaba al ingreso es el de neumonía de lenta resolución (NLR). Este término se utiliza para englobar toda neumonía que no cumple con los plazos clínicos establecidos o que no responde al tratamiento médico. La gran limitación de esta definición es que justamente no hay criterios claros para objetivarla y, por lo mismo, no existe un manejo estandarizado. Una definición practica de la NLR es la que publicaron Fein y cols. en Clin Chest Med ya hace años 1993, quienes señalan que, para que rija ese criterio, se necesitan, como mínimo, diez días de tratamiento antibiótico sin respuesta favorable. Independientemente del plazo definido, cuando se plantea una NLR cabe hacer tres reflexiones:
El enfermo evoluciona lenta, pero favorablemente;
El enfermo no está respondiendo.
No se trata de una neumonía.
Magnitud del problema:
Aproximadamente, 10% de las neumonías que se hospitalizan evolucionan sin respuesta al tratamiento o son de resolución lenta, y la frecuencia se acrecienta con la edad; en consecuencia, se sabe que, en 50% de los enfermos mayores de 50 años, la resolución duplica el plazo normal de tres a cuatro semanas. La presencia de comorbilidad, sobre todo cardiopulmonar, puede retardar la resolución clínica y radiológica de una neumonía. La gravedad en la presentación clínica de una neumonía extrahospitalaria puede prolongar significativamente su estancia hospitalaria; de hecho, la necesidad de hospitalización en la Unidad de Tratamiento Intensivo (UTI) puede prolongar hasta diez semanas la resolución radiológica de la neumonía. Por último, el microorganismo causante puede condicionar una evolución lenta; por ejemplo, la resolución radiológica de una neumonía por Mycoplasma pneumoniae demora en promedio tres semanas, frente a una neumonía por Legionella, en la que pueden incluso pasar seis meses y el enfermo todavía tiene trastornos funcionales.
En relación con el caso clínico, no había ningún factor de riesgo claramente reconocible; no existía comorbilidad; era un paciente joven y no ingresó con criterios de gravedad. No obstante su evolución era claramente lenta, con tres semanas ya cumplidas de tratamiento antibiótico al momento de la evaluación.
La recomendación es que el estudio de una NLR comience con una TAC de tórax, ojalá con contraste, con el fin de descartar complicaciones, como la presencia de empiema, neumonía necrotizante, abscesos o masas que ocluyan el bronquio causante de la neumonía, que expliquen una lenta resolución. El paso siguiente paso deberá ser la fibrobroncoscopía, lavado broncoalveolar, biopsias bronquiales o transbronquiales que nos permitan identificar microorganimos poco usuales o diagnósticos de alternativa. En pocos casos se debe recurrir a la biopsia pulmonar quirúrgica, sobre todo en infiltrados pulmonares difusos. A continuación se muestra un algoritmo de estudio de la NLR.
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Algoritmo para estudio de neumonía de lenta resolución.[/CENTER]
Torres y cols, en Barcelona, analizaron a todos los enfermos que llegaban y que no respondían a los diez días de tratamiento antibiótico y concluyeron, en primer lugar, que el organismo que inicialmente causó de la neumonía seguía explicando la evolución lenta de la enfermedad (es decir enfermo añoso, etc.) en una proporción de 33%. En 24% de los casos se documentó una sobreinfección, de este grupo, el organismo que se aisló con más frecuencia fue la Pseudomona aeruginosa. En 19% de los pacientes estudiados por NLR se determinó una causa no infecciosa, con mayor frecuencia las enfermedades pulmonares difusas o neoplasias. A pesar de un completo protocolo de estudio, en 24% de los enfermos no se logra obtener un diagnóstico; afortunadamente, este grupo suele evolucionar de manera satisfactoria.
El paciente tiene 44 años; no hay comorbilidad conocida, salvo el antecedente de haber dejado de fumar hace 20 años (2 cigarrillos al día), evolución subaguda de tres semanas y luego en el hospital. Infiltrados alveolares progresivos, las primeras radiografías presentaban sólo leves bandas atelectásicas y escaso pinzado del seno costofrénico izquierdo. Asociado con este cuadro pulmonar, presentó hepatitis colestásica y de lupus cutáneo. Sobre la base del estudio señalado, se debe considerar un espectro de causas infecciosas y no infecciosas.
Causas infecciosas.
La probabilidad de que el paciente presente una sobreinfección nosocomial es baja, dado que los microorganismos que habitualmente participan son de fácil crecimiento en las muestras obtenidas por LBA. Un cultivo negativo descarta razonablemente una sobreinfección nosocomial. Feinsilver SH et al. demostraron que el rendimiento diagnóstico de la broncoscopia llegaba a 90% en pacientes jóvenes, no fumadores, con infiltrados pumonares difusos. La posible presencia de organismos oportunistas, como TBC, hongos o Pneumocystis carinii, queda también descartado con el LBA. Por último, la posibilidad de virus hanta es baja por la ausencia de factores de riesgo, de hemoconcentración y de inmunoblastos.
Dentro del espectro de neumonía grave, la Legionella merece consideración; la hiponatremia al ingreso y el compromiso hepatocelular son cuadros asociados, aunque el antígeno urinario resultó negativo para Legionella pneumophila serogrupo 1, causa de 80% de las infecciones por Legionella spp. La única alternativa posible es que sea un falso negativo, pero esto sólo ocurre en los cuatro primeros días del periodo de estado. Por otra parte, el tratamiento con levofloxacino suele ser eficaz. Otros microorganismos atípicos difícilmente llegan a la ventilación mecánica ni menos aún provocan el deceso del paciente. El valor predictivo negativo del LBA es de 96% en el diagnóstico de Pneumocystis carinii; dicho resultado se repitió en dos oportunidades con lo cual esta hipótesis también queda razonablemente descartada.
Causas no infecciosas.
Hemorragia alveolar difusa o vasculitis.
Es improbable que el enfermo haya tenido una hemorragia alveolar o vasculitis (en la imagen). La VHS siempre fue baja. Ciertas vasculitis, como la de Churg-Strauss, muestran VHS baja, pero no es lo habitual; lo corriente es la VHS elevada. Puede que los pacientes con hemorragia alveolar no tengan hemoptisis, pero siempre hay anemización, en promedio, de 10 puntos de caída en el hematocrito. En este enfermo, el valor más bajo del hematocrito fue 36%, de manera que plantear la presencia de hemorragia alveolar es difícil.
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Rx de hemorragia alveolar difusa.[/CENTER]
BOOP o neumonía en organización criptogénica.
Es una reacción pulmonar idiopatica o secundaria a agentes injuriantes diversos, que consiste en un infiltrado mononuclear que ocupa el compartimiento alveolar y se prolonga hacia los bronquiolos. Es habitual que se presente como neumonía de lenta resolución; los infiltrados radiológicos suelen ser de condensación periférica, en parches o peribronquiales, pero ocasionalmente pueden ser difusos. Un hecho característico es que suelen responder a la corticoterapi; cuando esto no ocurre se debe considerar lo siguiente:
Presencia de fibrosis;
BOOP sobre un pulmón ya dañado;
Bronquiectasias por tracción que también traducen una lesión fibrótica de base;
Si son secundarios a colagenopatías.
En casos contrarios, si hay la falta de respuesta a corticoides, el diagnóstico es improbable. Este enfermo no tenía fibrosis, solo tenía imagen de vidrio esmerilado, sin bronquiectasias por tracción al informe del TC y quedaba en duda (frente al lupus cutáneo) si presentaba alguna colagenopatía.
En la radiografía se muestran infiltrados subpleurales, muy parecidos a los que presentaba este enfermo inicialmente, fue el diagnóstico inicial.
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Radiología de BOOP.[/CENTER]
En esta otra radiografía, se ven tractos fibróticos que podrían hablar de lesiones crónicas, pero, en general, se ve un vidrio esmerilado.
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Radiología de BOOP.[/CENTER]
Neumonía eosinófila aguda.
Puede ser un diagnóstico diferencial, por la forma de evolución, pero es poco probable porque estos casos casi siempre responden a los corticoides y su evolución es tan rápida y uniforme que no hay tratamiento de alternativa; en 48 horas, los enfermos mejoran. Este enfermo alcanzó a estar varios días con corticoides, lo que impide plantear este diagnóstico.
Proteinosis alveolar.
Poco probable. Lo habitual es que sean enfermos de mayor edad, asociados con neoplasias hematológicas, presencia de silicosis o inhalación de metales pesados, sin broncograma aéreo (el enfermo del caso clínico tenía broncograma aéreo) y no responden a corticoides.
La mitad de estos pacientes, tienen abundante esputo. Además, lo que es bastante orientador, en el estudio de imágenes, es un aspecto de enladrillado en la TC; esto es porque están engrosados todos los septos (segmentarios, subsegmentarios, lobares, interlobares) de manera que se da una imagen de empedrado o de enladrillado. El paciente, evidentemente, tampoco la tenía.
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Imagen de empedrado o enladrillado de la proteinosis alveolar.[/CENTER]
Compromiso pulmonar asociado a LES.
En el LES, el compromiso pulmonar es frecuente y suele manifestarse como pleuritis, con o sin derrame, y neumonía bacteriana. Otras manifestaciones pulmonares menos frecuentes son neumonitis lúpica, hemorragia alveolar difusa, hipoxemia aguda reversible sin infiltrados radiológicos, fibrosis pulmonar, BOOP, miopatía lúpica, hipertensión pulmonar y bronquiolitis constrictiva.
En el contexto clínico del paciente, la neumonitis lúpica es un diagnóstico que cabe considerar. Se trata de una complicación rara y mortal que ocurre en 4% de los pacientes con lupus. De las series retrospectivas o series anatomopatológicas, la mayoría (2/3) de los enfermos ya tenían el diagnóstico confirmado antes de la aparición de la neumonía lúpica. Estos enfermos suelen tener a lo menos tres autoanticuerpos positivos, con el antiDNA casi siempre positivo, de manera que, con todos estos elementos, la hipótesis de lupus en este paciente es difícil de plantear.
Neumonía intersticial aguda .
Por último, habiendo descartado los otros diagnósticos, se presenta la neumonía intersticial aguda, que antiguamente se conocía como síndrome de Hamman Rich. Conceptualmente, se trata de un distrés respiratorio agudo idiopático, cuyo sustrato anatomopatológico consiste en un daño alveolar difuso, con sus fases exudativa, proliferativa y fibrosa, que afecta el pulmón de manera uniforme. La edad promedio de aparición es de 54 años, con un ligero predominio en hombres. La mortalidad es elevada (60% a tres meses).
No hay estudios doble ciego sobre su tratamiento; hay solamente casos clínicos descritos. Algunos pacientes han recibido tratamiento con corticoides; otros, con corticoides más ciclofosfamida; otros, con azatioprina. Incluso hay un artículo publicado en el cual se atribuye a la azatioprina un brote de neumonía intersticial aguda.
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Fases de avance de neumonitis intersticial aguda.[/CENTER]
Los criterios diagnósticos de neumonía intersticial aguda son los siguientes:
cuadro clínico subagudo
infiltrados pulmonares difusos bilaterales
biopsia pulmonar con daño alveolar difuso, neumonía organizada
Rx de tórax anterior normal
diagnóstico de exclusión (excluir infección, colagenopatía, tóxicos).
Frente a la posibilidad de que se tratara de una reacción pulmonar secundaria a fármacos, se hizo una encuesta exhaustiva sobre fármacos potencialmente neumotóxicos, incluso la amiodarona y la nitrofurantoína, sin encontrar ninguna posible reacción.
En resumen, impresiona que este paciente tuvo una neumonía intersticial aguda y que como complicación presentó una neumonía necrotizante grave por Pseudomona aeruginosa, la que finalmente terminó con la vida del enfermo.
Gracias a Mauricio Ruiz. 