[CENTER]Avanzando con la evidencia.
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Desde mi perspectiva, me siento con la responsabilidad de realizar una mirada integradora de todos los factores relacionados con el quehacer académico-profesional; más aun, conociendo el rol crítico del kinesiólogo en las intervenciones del actual sistema de salud en nuestro país.
La kinesiología clínica siempre ha utilizado la evidencia, más bien la procedente de la base de su investigación científica, y no del mismo modo la de los resultados en la intervención. Nuestro actual deber es objetivar esta experiencia mediante estudios que cumplan las exigencias de la medicina basada en evidencias, es decir adaptar nuestros actuales estudios a las plataformas del actual desarrollo del EBM, Para esto “sólo” debemos agregar al trabajo cotidiano los registros y mediciones pertinentes, después de documentarse y planificar los objetivos debidamente.
El kinesiólogo, como integrante del equipo de salud, tiene la obligación de conocer los estudios que se realizan para mejorar su práctica diaria, pero llegar a conocer todo lo que se publica es complicado, insume grandes costos y tiempo ya que en el mundo existen más de 20500 revistas biomédicas dispersas en las que se publican cerca de 4000 artículos por día y dos millones de artículos por año. La literatura biomédica aumenta a razón del 6-7% por año, se duplica cada 10-15 años y se multiplica por 10 cada 35-50 años. Se estima que para estar actualizado con las 10 revistas médicas más sobresalientes, un medico clínico por ejemplo debería leer cerca de 200 artículos por mes.
El avance tecnológico acelerado hace que la mayoría de la información caduque en 5 a 10 años (dependiendo del tema). Esto significa que el esfuerzo para mantenerse actualizado es constante a lo largo de la vida profesional y no acaba con la etapa formativa. Si bien la globalización y la era de la informática han facilitado el acceso casi ilimitado a la información científica, existen aún muchas publicaciones que no se consiguen con facilidad en nuestro medio, o bien requieren de una inversión de tiempo y/o dinero para poder acceder a ellas, o simplemente están publicadas en un idioma que desconocemos, o en una revista no indexada.
A la dimensión de este problema se le suma la diferente calidad y fiabilidad de sus contenidos. Esto nos plantea el dilema de cómo gestionar esta enorme cantidad de información con el objeto de adaptarla para una mejor práctica clínica diaria.
Para llegar a la información científica el profesional cuenta con una gran variedad de Catálogos de Bibliografía, con distintos contenidos y orientaciones según la especialidad. Algunos de los más conocidos son: INDEX MEDICUS, CITATION INDEX, PERMUTERN SUBJECT INDEX, CURRENT CONTENTS, CHEST PHYSIOTHERAPY, y Bases de datos como: LILACS, AMERICAN COLLEGE OF PHYSICIANS (ACP), EMBASE, COCHRANE, The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (DARE), American Association for Respiratory Care.
The Cochrane Review Methodology Database (CRMD): Comprende una clasificación de artículos, revistas y libros sobre investigación en las revisiones sistemáticas que pretende proporcionar las bases metodológicas a la hora de efectuar una revisión de este tipo. Además, proporciona:
a) Direcciones de contacto para los grupos colaboradores de Revisión y otras entidades en la CC.
b) Un glosario de términos metodológicos.
c) Un manual de evaluación crítica y de los métodos de revisar artículos de investigación.
d) Permite la búsqueda de información en Internet acerca de cómo utilizar la evidencia científica en la práctica módica (Netting the Evidence).
Cualquiera sea la forma de la que provenga la información científica, el Kinesiólogo deberá realizar un análisis detallado, con una actitud reflexiva de la literatura disponible, para permitirle aprender con detenimiento los datos publicados y evitar la aceptación de resultados poco concluyentes. Este proceso consiste en lo que se denomina análisis crítico de la bibliografía.
El análisis crítico de la bibliografía es un proceso de revisión concienzuda y reflexiva de la información disponible, que utiliza bases metodológicas y conocimientos teóricos en la materia para la interpretación racional de la literatura científica. Este análisis consiste en evaluar la calidad de la información, para valorar la confiabilidad del nuevo conocimiento generado por la investigación reportada, según bases metodológicas y biológicas aplicadas por el lector en el proceso de análisis. Se requiere de un análisis de la metodología del estudio para poder emitir juicio de valor acerca de la validez de la investigación.
El análisis crítico es la base de un proceso ulterior de integración de la evidencia científica y la experiencia clínica, pero orientado a su aplicación en la atención de pacientes o comunidades y que se denomina medicina basada en la evidencia.
La medicina basada en la evidencia es la aplicación de la mejor evidencia científica disponible a la atención de la salud de pacientes o poblaciones. Si bien esta corriente lleva en algunos casos a medidas diagnósticas y terapéuticas más costo - efectivas, no siempre se reducen costos, pero tampoco se requiere de la más alta sofisticación tecnológica para poder practicarla. En este caso la evidencia más sólida desplaza a las tradicionales normas meramente en la autoridad académica de quien las suscribía.
Para realizar un análisis crítico de la bibliografía en estudio, es necesario seguir algunos pasos:
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ANALISIS DE LOS OBJETIVOS: Leer con detenimiento el objetivo del estudio permite reconocer la población de referencia, las variables de estudio y las hipótesis planteadas para iniciar comprensivamente la lectura del trabajo y saber si la resolución planteada es coherente con los mismos.
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IDENTIFICAR EL TIPO DE DISEÑO: No siempre los autores explican cual es el diseño que se utilizó por lo que debe ser inferido de la lectura del trabajo. No siempre el diseño utilizado es el óptimo para cada caso, y por ello a veces se debe rechazar el articulo por completo. Esta valoración se relaciona con lo que se denomina niveles de evidencia científica, concepto que se refiere al hecho de que no toda la evidencia generada por investigaciones tiene el mismo peso en cuanto a la confiabilidad de la información producida. Siempre se debe valorar el diseño metodológico utilizado en función a los objetivos que se intentan cumplimentar ya los niveles de evidencia científica. La información debe ser ordenada como ha sido propuesta por el Royal College of Physicians.
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EXAMINAR LOS SUJETOS DE ESTUDIO: Se debe valorar los sujetos de estudio en cuanto a:
a) Que tan representativos de la población de interés son los sujetos incluidos en la muestra.
b) Como se seleccionó la muestra.
- VALORACION DE LAS VARIABLES DE ESTUDIO: Este paso es fundamental importancia para la evaluación ulterior de los resultados del estudio. Ya que los datos obtenidos van a depender de:
a) Que es lo que se midió.
b) Como se lo midió.
- ANALISIS CRÍTICO DE LOS RESULTADOS: Para efectuarlo se requiere de fundamentos de análisis estadístico.
a) Los estudios comparativos deben proporcionar la prueba de significación estadística de las diferencias con su correspondiente valor de “p”. Todas las estimaciones estadísticas deben estar acompañadas de sus respectivos intervalos de confianza.
b) Los trabajos descriptivos, requieren de una reseña lo mis detallada posible para permitir un diagnóstico de situación acabado. Si bien puede haber una variable central de interés, deben informarse características aledañas a ésta que completen la información acerca de la situación descripta. Los resultados pueden mostrarse en tablas o gráficos o pueden resumirse en medidas estadísticas puntuales, acompañadas de sus correspondientes medidas de dispersión.
c) Los ensayos clínicos deben mostrarse con precisión y claridad los datos encontrados en cuanto a la variable resultado de intervención aplicada en los diferentes grupos de tratamiento.
d) Los estudios de factores de riesgo se requiere estimar las razones de riesgo entre los grupos.
e) Los estudios de correlación, se debe informar los coeficientes de correlación y determinación que informan respectivamente la fuerza de asociación entre las variables y la capacidad explicativa de la correlación hallada.
f) Los estudios de evaluación de medios de diagnóstico, deben informar la especificidad, sensibilidad y valores predictivos positivos y negativos del método testeado con relación al patrón de referencia.
g) En los demás tipos de estudios, el informe de los resultados debe iniciarse mostrando las características descriptivas de la muestra estudiada, esto permite evaluar la representatividad y comparabilidad real de los grupos de estudio.
- VALORAR LA CONFIABILIDAD DE LAS CONCLUSIONES: Las conclusiones deben responder a los objetivos y estos deben estar sustentados por los resultados presentados. Toda información adicional es parte de la interpretación de los autores y debe ser incluida en la discusión.
La lectura critica de las publicaciones científicas debe formar parte de la actitud cotidiana del profesional de la salud. El aprendizaje en el uso de esta herramienta le servirá al profesional para filtrar la información útil y confiable, descarta los trabajos que no se sustenten en el método científico y le dejará tiempo disponible para profundizar en la lectura del material bibliográfico más confiable y válido, aquel que aporte el mejor nivel de evidencia disponible.
El máximo nivel de evidencia disponible lo aportan los metaanálisis o revisiones sistemáticas. Si bien este es un tema controvertido, las revisiones sistemáticas tanto cualitativas como cuantitativas (metaanálisis) se ubican en la actualidad en el nivel máximo de evidencia científica disponible. Sin embargo, los metaanálisis tienen algunas falencias, y algunos especializados en el tema consideran que solo los ensayos clínicos randomizados de gran tamaño muestral aportan evidencia científica sólida.
Las revisiones sistemáticas deben cumplir con una serie de requisitos metodológicos que también deben ser valorados críticamente al analizarlos, de la misma manera que los estudios tradicionales. Los consensos de expertos que no basen sus recomendaciones en la mejor evidencia disponible acerca de cada problema pierden así su valor dogmático, quedando relegados al nivel más bajo en cuanto a calidad de la información aportada.
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La MBE exige que se sigan los siguientes pasos:
convertir la necesidad de información en una pregunta contestable;
buscar la mejor evidencia que conteste la pregunta;
apreciar la evidencia en cuanto a validez, impacto y aplicabilidad;
combinar la apreciación crítica con la experiencia y los valores del paciente;
evaluar la efectividad y eficiencia de esta información.
Análisis de la evidencia.
Primero se identifica la evidencia. Para ello se revisan los resúmenes de los artículos y se seleccionan con base en criterios clínicos y metodológicos; se obtienen los artículos pertinentes y se evalúan clínica y metodológicamente los textos completos, no se puede leer el abstract solamente. Luego se hace la evaluación crítica y la extracción de los datos, que es probablemente la parte más difícil, en la cual un revisor experto en metodología evalúa críticamente la calidad metodológica de los estudios seleccionados.
La evaluación crítica de la evidencia contempla la siguiente lista de verificación para los revisores:
¿Está la pregunta claramente definida?
¿Fue exhaustiva la búsqueda bibliográfica previa al trabajo, o ya estaba hecho el trabajo?
¿Son apropiados los criterios de inclusión?
La validez de los estudios ¿fue evaluada debidamente?
¿Se ha obtenido información pertinente no publicada? Curiosamente, a veces la información se obtiene por otras vías para hacer el trabajo.
¿Se modificarían los resultados según el método empleado para la revisión?
Las conclusiones ¿se derivan realmente de la evidencia revisada?
¿Se basan las recomendaciones en la fuerza de la evidencia disponible?
¿Son explícitos los juicios sobre preferencias o valores?
¿Se interpreta la no evidencia de efecto como evidencia de no efecto?
¿Se interpreta con cautela el análisis de subgrupos? Porque muchas veces se dice, por ejemplo, que el corticoide sirvió, pero al analizar los subgupos se encuentra que funcionó sólo en los ancianos de más de 80 años (Oxman (1994) BMJ).
En cuanto a los resultados, se debe definir los resultados de interés, que pueden ser primarios y secundarios; de mortalidad o morbilidad, según cada trabajo; control de síntomas; calidad de vida; tolerancia y efectos adversos; y, para los economistas, el costo-beneficio. Para resumir la evidencia obtenida en esta revisión sistemática, se puede hacer una síntesis narrativa (cualitativa) o una síntesis narrativa y cuantitativa: los llamados metaanálisis. Finalmente, se debe determinar el nivel de la evidencia.
Nivel de evidencia y grado de recomendación.
Revisiones sistemáticas de ensayos aleatoridos metodológicamente válidos; ensayos clínicos aleatorios de alto poder que estén libres de sesgos mayores.
Revisiones sistemáticas de ensayos aleatorios o ensayos clínicos aleatorios sin los resguardos metodológicos apropiados para evitar sesgos.
Revisiones sistemáticas de estudios de cohorte o casos y controles bien conducidos; estudios de cohorte o casos y controles con bajo riesgo de sesgo, confusión o azar, y buena probabilidad de que la relación sea causal.
Estudios de cohorte o casos y controles con alto riesgo de sesgo, confusión o azar, y de que la relación no sea causal.
Estudios no analíticos, series de casos, informes de casos
Opinión de expertos, en ausencia de evidencia de los niveles mencionados.
La idea es ir progresando hacia arriba y no hacia abajo. Y en cuanto a grado de recomendación:
AA: Al menos una evidencia de nivel 1 con un desenlace clínicamente significativo. Hay evidencia óptima para recomendarla.
A: Al menos una evidencia de nivel 1. Hay buena evidencia para recomendarla.
B: Evidencias de nivel 2. La revisión sistemática se debe someter a la aprobación del grupo de consenso. Hay evidencia aceptable para recomendarla.
C: Evidencias de nivel 3 ó 4, se deben someter a la aprobación del grupo de consenso. Después de analizar las evidencias disponibles en relación con los posibles sesgos, el grupo de consenso las admite y recomienda la intervención.
D: La evidencia es insuficiente o no existe y en general no se recomienda.
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La kinesiologìa basada en la evidencia consiste en la aplicación de la mejor evidencia científica disponible a la atención de la salud del individuo o la comunidad.
No toda la información científica provee el mismo nivel de evidencia, por lo que el análisis crítico de la literatura científica es un proceso esencial para el profesional de la salud tanto desde el punto de vista asistencial como docente o de investigación.
Es indispensable valorar un articulo evaluando las distintas etapas del método científico: Objetivos - diseño - sujetos de estudio - variables y medición - resultados - Ciego, conclusiones.
La valoración critica de un estudio se basa en los mismos fundamentos metodológicos y estadísticos que la planificación, ejecución y comunicación de una investigación. Aprender a evaluar investigaciones realizadas por otros sirve como entrenamiento preliminar para realizar las propias investigaciones.