El término “lumbago” hace referencia a “dolor lumbar”, esto no es más que un diagnóstico sintomático, que indica una sensación dolorosa sobre esta zona de su columna vertebral. Muchas veces, la poca especificidad de este diagnóstico hace que los tratamientos protocolares sean fallidos, ya que el dolor suele ser la consecuencia de una alteración, una respuesta de nuestro cuerpo a un daño sobre alguna de las múltiples estructuras de nuestra compleja columna vertebral.
Para tener una visión clara es necesario primero, comentar las causas de las posibles de dolor lumbar, que van desde alteraciones locales mecánicas como por ejemplo discopatías o hernias hasta trastornos viscerales tales como infecciones urinarias o alteraciones renales, colon irritable etc. No hay que dejar de lado la posibilidad de que un tejido blando, como un músculo, sufra contracturas generando tensión ligamentosa y esto se exprese como un dolor lumbar, ejemplo de esto es el ligamento iliolumbar en tensión por una disfunción iliaca o sacra. Lo importante de todo esto es que comprendamos que detrás de cada episodio doloroso que parece netamente local y puntal (discopatías, hernias etc.) existen causas, como las disfunciones vertebrales ( vertebras en fijación que mantienen a estructuras como los discos intervertebrales o ligamentos, a trabajar en permanente desequilibrio) y factores causales de estas disfunciones vertebrales tales como alteraciones posturales o disfunciones de otras zonas del cuerpo (por ej. del pie o craneocervical) que condicionan a la columna vertebral a trabajar en hipermovilidad o hipomovilidad.
El enfoque actual del estudio y manejo del lumbago se ha diseñado de tal forma que un médico sin gran experiencia en el manejo del dolor y con escaso tiempo para entregar atención a sus pacientes tenga las herramientas clínicas necesarias para hacer un buen diagnóstico inicial, reconocer la necesidad de derivar al paciente a un servicio de urgencia o a un especialista y saber cómo contribuir a su recuperación.
Lumbago es la patología musculoesquelética dolorosa más prevalente y costosa que aqueja al ser humano. Según diferentes series la prevalencia poblacional es similar en todos los países del mundo, afectando a 80% de las personas en algún momento de sus vidas. Además es una patología de alto costo, que ocasiona pérdidas por un monto de 16 a 22 billones de euros por año, del cual 30% corresponde a gasto directo por parte de los pacientes y 70% a gasto indirecto, por días laborales perdidos. La historia natural del lumbago es autolimitada; en la mayor parte de los casos no se requiere mayor intervención y sólo en 3 a 10% de ellos se desarrolla dolor persistente.
Definiciones.
A continuación se presentan las definiciones más relevantes en clínica.
Lumbago mecánico: es aquel dolor que se desencadena a causa de una actividad física; es de presentación aguda, tiene relación con la actividad de carga y se alivia con el reposo.
Lumbago inflamatorio: aquel dolor que no cumple con las características descritas, por lo tanto se exacerba en reposo, se alivia con el ejercicio, es de predominio nocturno y se acompaña de rigidez matinal o después de horas prolongadas de reposo.
Lumbago agudo: dolor de menos de 4 semanas de evolución.
Lumbago subagudo: dolor de más de 4 semanas, pero menos de 12.
Lumbago crónico: molestia que persiste por más de 12 semanas.
Lumbago inespecífico: molestia en que no se puede determinar la causa a pesar de exámenes exhaustivos y en donde no se evidencia daño estructural subyacente. Corresponde a 80% de los casos.
La clasificación temporal del lumbago en agudo, subagudo y crónico tiene un objetivo práctico, que es permitir al médico dirigir el uso de los recursos y definir la utilidad de determinadas terapias. Así, la mayor parte de los casos de lumbago agudo se resuelven sin necesidad de intervenciones complejas antes de cuatro semanas; los subagudos requieren intervenciones clínicas, como estudios de imágenes; y en los casos crónicos es probable que la etiología sea difícil de establecer a pesar de todos los esfuerzos.
La presentación actual se centrará en la clasificación según las posibles causas:
Lumbago inespecífico: este término designa al dolor de tipo mecánico en el cual no es posible precisar el lugar del daño; requiere un estudio restringido y una terapia basada en analgésicos.
Lumbago asociado a radiculopatía o raquiestenosis.
Lumbago potencialmente asociado a causas específicas sistémicas o espinales, tales como inflamación o fractura de algún segmento espinal o discal, o inflamación autoinmune.
La información que entregan la anamnesis y el examen físico se ha organizado de tal forma que sirva de apoyo en la toma de decisiones con fines diagnósticos y terapéuticos. Con este objetivo se ha definido como banderas rojas a aquellos signos y síntomas que tienen alta probabilidad de estar asociados a una causa específica, como una patología sistémica, una fractura osteoporótica o en hueso patológico, una infección de los cuerpos vertebrales, una pelviespondilopatía (PEP) o una raquiestenosis, la que se debe precisar y tratar dentro de las siguientes 24 horas.
Laboratorio y radiología en lumbago inflamatorio.
Los exámenes de laboratorio útiles en lumbago inflamatorio son: hemograma, que puede mostrar anemia; velocidad de sedimentación (VHS), que suele estar aumentada entre 35 a 40 mm; si se acerca a 100 se debe sospechar la presencia de mieloma o infección concomitante; factor reumatoide, que es negativo; y anticuerpo antipéptido citrulinado cítrico (antiCCP), que tiene valor predictivo positivo para artritis reumatoide, mejora su rendimiento si se asocia al factor reumatoide, tiene la característica de que se vuelve positivo años antes de que se desarrolle la artritis y puede salir falsamente positivo en fumadores.
En cuanto al estudio de imágenes, los recursos más utilizados, tanto por especialistas como por médicos generales, son la radiología convencional, la cintigrafía ósea y la resonancia nuclear magnética (RNM). Lo que más se utiliza es la radiología convencional, especialmente de columna lumbar y lumbosacra, aunque en general las placas son de mala calidad. El hallazgo más frecuente es la inflamación de las articulaciones sacroilíacas, o sacroileítis, que se aprecia como un estrechamiento del espacio articular sacroilíaco asociado a esclerosis y erosiones, lo que se informa como sacroileítis grado III si la afección es unilateral o grado II si es bilateral, sea en el tercio inferior o medio de la articulación. En la columna lumbar se puede hallar sindesmofitos, que son excrecencias óseas finas, cuadratura de los cuerpos lumbares, que normalmente son bicóncavos y coexistencia de espinas resplandecientes, como signos indirectos.
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Sindesmofitos y pérdida de espacio articular en radiografía de columna lumbar.
Otros fenómenos observables son reacciones periosteales y calcificaciones en las entesis de las crestas ilíacas. Sin embargo, las articulaciones sacroilíacas suelen presentar muchos cambios degenerativos después de los 30 años de edad, por lo tanto este tipo de estudio tiene mayor utilidad antes de esa edad.
Fusión de las articulaciones sacroilíacas debido a espondilitis anquilosante.
Se observa una radiografía de columna de paciente con PEP.
Columna vertebral en caña de bambú. Se aprecian múltiples sindesmofitos y pérdida de forma bicóncava de cuerpos vertebrales.[/CENTER]
La cintigrafía ósea muestra un patrón de hipercaptación sugerente de enfermedad en todo el sistema esquelético, pero los cambios degenerativos pueden producir alteraciones similares; por ello se ha creado el índice sacroilíaco, que se calcula de manera automática y se compara con ciertos valores de referencia para determinar si existe índice de sospecha de patología inflamatoria. En la actualidad la cintigrafía ha sido desplazada por la resonancia nuclear magnética, que tiene 90% de sensibilidad y casi 100% de especificidad para sacroileítis (LR = 9). Los hallazgos más comunes en la RNM son edema óseo, erosiones, realce con gadolinio y mayor compromiso ilíaco, incluso en fases muy precoces. Estos patrones son bilaterales en el caso de la espondilitis anquilosante, mientras que en las artritis psoriática y reactiva y en la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa son asimétricos.
Pelviespondilopatías (PEP).
Dentro de las PEP se incluyen la espondilitis anquilosante y otros cuadros que pueden afectar al esqueleto axial: artritis reactiva, artritis psoriática, artritis asociada a enfermedad inflamatoria intestinal y PEP inespecífica. Estas entidades tienen en común las siguientes características: lumbago inflamatorio secundario a sacroileítis; artritis periférica seronegativa; entesitis o talalgia; ojo rojo periciliar de varios días de duración, que afecta la agudeza visual debido a uveítis anterior; diarrea crónica; y gen HLA B-27 (LR = 9,0).
La pelviespondilopatía (PEP) se debe sospechar en pacientes que cumplan los siguientes criterios:
Dolor que se acompaña de rigidez matinal.
Disminución del malestar con el ejercicio.
Inicio del malestar antes de los 40 años.
Inicio lento de los síntomas.
Dolor persistente durante más de tres meses.
En suma…
Se debe plantear el diagnóstico de PEP en presencia de lumbago asociado a tendinitis o talalgia a repetición, dactilitis, cambios ungueales, ojos rojos con alteración de la agudeza visual, úlceras orales, diarrea crónica, historia personal o familiar de psoriasis, presencia de infecciones desencadenantes, por lo general genitourinaria y presencia de valvulopatía aórtica.