¿Qué es ECMO?.
ECMO (Oxigenación con Membrana Extracorpórea) es una técnica especial que permite dar un tiempo para que un corazón o pulmón enfermo descanse y mejore mientras se realiza la circulación de su sangre a través de una bomba y pulmón artificial (Oxigenador de Membrana) con el objetivo que mejora la entrega de oxígeno a los tejidos y la remoción del anhídrido de carbono (producto de desecho).
Es una técnica de circulación extracorpórea que se utiliza para mantener y asegurar la oxigenación en pacientes con insuficiencia respiratoria y/o cardiaca, en especial en pacientes hipoxémicos, con lo que se evita el daño iatrogénico asociado a barotrauma, altas fracciones inspiradas de oxígeno (FiO2) y altas dosis de inótropos.
La circulación extracorpórea se usó al principio en el bypass cardiopulmonar, que se desarrolló para cirugía cardiaca por malformaciones congénitas o bypass coronario; la ECMO derivó de ese procedimiento y su uso se ha extendido como soporte cardiopulmonar por períodos prolongados, de horas a días, en patologías que acarrean falla respiratoria y/o circulatoria reversible.
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Esquema circuito ECMO venoarterial clásico con bomba de rodillo y oxigenador de membrana de silicona. Sangre venosa es obtenida de la aurícula derecha vía yugular interna derecha, luego bombeada, oxigenada, calentada y devuelta a la aorta vía carótida derecha. Esquema modificado del manual de ECMO del Children’s National Respiratory Center, George Washington University, Washington DC.
Recién nacido conectado a oxigenación con membrana extracorpórea.
Esquema de ECMO.[/CENTER]
¿Quiénes reciben este tratamiento?.
Este tratamiento será realizado solamente cuando las demás técnicas no
hayan dado el resultado esperado. Recuerde que ECMO no mejora el corazón o
los pulmones pero les da tiempo para descansar y recuperarse.
Los pacientes sometidos a ECMO son de extrema gravedad y complejidad y con frecuencia presentan insuficiencia renal aguda, causada por la enfermedad de base, por falla multiorgánica y/o por efectos directos del procedimiento; los casos más graves requieren apoyo con terapia de reemplazo renal continuo. Además, un porcentaje no despreciable de estos pacientes necesitan apoyo con ventilación mecánica. El riesgo de mortalidad de este tipo de pacientes es superior al 60 a 80%, por lo que antes esta técnica se utilizaba sólo como salvataje en pacientes con insuficiencias múltiples. En la actualidad, dado el porcentaje de complicaciones asociadas con este procedimiento, no se recomienda usarlo en pacientes cuyo pronóstico es mejor y existen indicaciones y contraindicaciones muy precisas, que se deben respetar.
¿Cómo funciona el ECMO en el niño?.
El ECMO funciona como un corazón (bomba) y pulmón (provee
oxigenación) realizando el trabajo de estos órganos para que estos puedan
descansar y mejorar.
La sangre sale del catéter venoso a la bomba, esta sangre es oscura
porque contiene muy poco oxígeno; la bomba impulsa la sangre para que entre
al pulmón artificial donde se agregará oxígeno y se removerá anhídrido de
carbono. Después la sangre pasa al calentador para retornar por el catéter
arterial al niño con una temperatura de 37°C, esta sangre es roja intensa porque contiene oxígeno.
Indicaciones de ECMO neonatal.
Las indicaciones principales de ECMO neonatal son patologías propias de este grupo etáreo, como la hipertensión pulmonar persistente, el síndrome aspirativo meconial y la hernia diafragmática congénita, situaciones en las que, si se sobrepasa la etapa aguda, existe una alta probabilidad de tener un niño sobreviviente absolutamente sano. La sepsis también se ha tratado en algunas ocasiones, pero los resultados son más discutibles.
Los criterios de selección para ingreso a ECMO son los siguientes:
Edad gestacional mayor de 34 semanas, porque ya hay suficiente madurez pulmonar y porque en los niños menores el riesgo de hemorragia intracraneana es muy alto.
Peso de nacimiento mayor de 2 kg. Este requisito se debe a un problema técnico, ya que canular los vasos de pacientes más pequeños es muy difícil.
Falla del manejo médico máximo.
Cuadro cardiopulmonar reversible; por ejemplo, hipoxemia grave o hipoxemia persistente a pesar de ventilación de alta frecuencia o aplicación de óxido nítrico.
Ventilación mecánica convencional durante menos de 10-14 días, porque períodos más prolongados se asocian a daño causado por el barotrauma y las altas FiO2.
Patologías que conllevan alta mortalidad por hipoxia extrema, sea por índice de oxigenación muy bajo o por falta de respuesta al tratamiento convencional.
Acidosis metabólica intratable, definida como pH menor de 7,15 por 2 horas.
Insuficiencia cardíaca de etiología reversible: por ejemplo, cardiopatía congénita con insuficiencia cardiaca descompensada, con posibilidad de mejorar con cirugía.
Como soporte en pacientes con cardiopatía congénita operada, cuando es imposible salir de bypass cardiopulmonar.
Como puente para trasplante cardiaco. Por ejemplo, recién nacidos o lactantes menores con miocardiopatía dilatada o arritmia congénita, en espera de trasplante.
Consideraciones técnicas.
En ECMO hay dos fisiologías: veno-arterial y veno-venosa. La ECMO veno-arterial parte de un circuito con una cánula venosa que se introduce por la vena yugular interna derecha del paciente, hasta alcanzar la aurícula derecha; por esta vía sale la sangre del paciente hasta un reservorio, donde una bomba la impulsa hacia un oxigenador artificial, habitualmente de silicona, que está comunicado con un ventilador de gases con calefactor. La sangre retorna al paciente por la cánula arterial, que llega al arco aórtico en la parte más distal. En la medida que se necesite mayor apoyo de oxigenación, se aporta mayor flujo de oxígeno. Esta fisiología deja el corazón del paciente en reposo, porque la mayor parte del gasto cardiaco de la circulación del paciente se asegura con esta bomba. Algunos protocolos utilizan una menor parte de la volemia y realizan un bypass para que siga existiendo un pequeño débito cardiaco. El problema de esta técnica es que después de la decanulación se debe ligar la vena yugular interna y la carótida, y los niños pueden sufrir problemas secundarios a esta ligadura; otro problema de esta fisiología es que se produce un flujo no pulsátil, ya que la bomba de infusión genera un flujo continuo, lo que puede afectar la irrigación de algunos órganos.
Los distintos componentes de la ECMO se muestran en la siguiente imagen; La cánula venosa trae la sangre de la aurícula derecha; la sangre llega al oxigenador artificial; la bomba fija el flujo sanguíneo; el calentador; la fuente de energía o la batería que impulsa todo el sistema; un detector de burbujas o flujímetro, porque sin este aparato el riesgo de embolía es muy grande; un monitor de saturación venosa continua, que sirve para vigilar el procedimiento y el hematocrito; el mezclador de gases, que es una mezcla de oxígeno y de nitrógeno; y un circuito de retorno de la sangre oxigenada a la arteria carótida izquierda y a la aorta.
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Componentes de la ECMO. A: oxigenador; B: bomba; C: calentador; D: batería; E: detector de burbujas/flujímetro; F: monitor saturación de oxígeno venosa y hematocrito; G: mezclador de gases.
ECMO venovenoso (VV) por hipertensión pulmonar persistente. A. Caso 1 en ECMO VV día 1. Flechas indican dirección de la sangre hacia el circuito ECMO y hacia el paciente, vía yugular interna derecha. B. Radiografía de tórax día 1 donde se observa velamiento pulmonar y cánula VV doble lumen (15 Fr) en aurícula derecha. C. Visión general del circuito ECMO y paciente. Flechas indican dirección de la sangre, a: oxigenador Medtronic, b: bomba de rodillo Stoeckert, c: calentador CSZ, d: batería de respaldo, e: flujímetro y detector de burbujas, f: monitor de saturación venosa y hematocrito, g: flujímetro de gases. D. oxigenador de membrana de silicona para ECMO (0,8 m2).[/CENTER]
¿Cuánto tiempo estará mi niño en ECMO?.
El tiempo que un niño permanecerá en ECMO depende de la edad y de la
enfermedad que motivo su ingreso. Para un recién nacido, el promedio en
ECMO es de 6 a 10 días, pero puede ser extendido a 15 días o más. Cada niño
es diferente, lo cual puede tener un efecto en cuanto al tiempo que su niño
necesite de ECMO, esto puede depender de:
• El tipo de enfermedad de los pulmones o del corazón
• El daño de los pulmones antes de ECMO y
• Complicaciones que pueden ocurrir durante ECMO.
Cuando su niño es inicialmente puesto en ECMO, es la máquina de ECMO la
que realiza la mayor parte del trabajo para proveer oxígeno a la sangre, en la
medida que su niño mejore se podrá disminuir el apoyo dado por la bomba y
más sangre irá a los pulmones para su oxigenación.
Los pulmones de su niño mejorarán si el contenido de oxígeno en la sangre
aumenta constantemente, aunque el apoyo de ECMO se disminuya.
La fisiología veno-venosa es un poco distinta, ya que tanto la sangre drenada como la que retorna al organismo utilizan el sistema venoso. La sangre oxigenada se mezcla en la aurícula derecha y, por lo tanto, la eficacia de oxigenación es un poco menor que en el sistema veno-arterial, pero en este procedimiento el paciente conserva la función impulsora de la circulación por su propio corazón. Si bien es algo menos eficaz, tiene otras ventajas: por ejemplo, mantiene el flujo pulsátil; preserva la arteria carótida interna; y además tiene menor riesgo de embolía aérea, ya que la sangre retorna a la aurícula derecha. En una radiografía de un paciente con ECMO veno-arterial se observan ambas cánulas en la yugular interna y en el arco aórtico.
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ECMO veno-arterial: radiografía de tórax póstero-anterior.
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En un esquema de ECMO veno-venoso se ve que mediante un dispositivo de doble lumen, la sangre entra y sale por la yugular y va a la aurícula derecha.
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Esquema de ECMO veno-venoso.[/CENTER]
En un paciente con ECMO se deben tener ciertas consideraciones especiales: como todo procedimiento extracorpóreo invasivo, la ECMO necesita anticoagulación; además causa un importante consumo de plaquetas y hemólisis, de modo que los niños requieren una impresionante cantidad de transfusiones, tanto de plaquetas como de glóbulos rojos; el recién nacido que se somete a este procedimiento debe estar sedado y muchas veces paralizado, en especial durante la canulación y la decanulación; a pesar de que se conecta a un soporte respiratorio, el paciente persiste en ventilación mecánica, es decir, no se extuba, sino que se deja ventilación mecánica en parámetros mínimos para mantener una capacidad funcional y evitar atelectasias; es un paciente que está sometido a gran catabolismo, por lo que no se debe olvidar el apoyo nutricional; el uso de ultrafiltración continua de bajo grado para ir removiendo volumen es optativo.
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