El paludismo, que afecta a cerca de 600 millones de personas en el mundo, es la enfermedad parasitaria transmisible más propagada. El agente responsable es un parásito microscópico del género Plasmodium, la especie P. falciparum que causa la forma más grave de esta enfermedad. En los países de África en donde el paludismo es endémico, surgieron desde los años 1980 formas parasitarias resistentes a los tratamientos más comunes, a base de cloroquina principalmente. El seguimiento de la amplitud y distribución de estas resistencias resultó por lo tanto necesario, con el fin de prever la introducción de tratamientos combinados (biterapias) para luchar contra la enfermedad.
Para lograr este objetivo, un equipo de investigadores del IRD y del OCEAC, en
colaboración con el Ministerio de Salud Pública de Camerún, evaluó la eficacia de los tratamientos antipalúdicos más generalizados en dicho país. Debido a la gran diversidad de paisajes y de climas de este último, los esquemas de transmisión del Plasmodium por los mosquitos difieren en función de las regiones, lo que dificulta el seguimiento de la evolución de las resistencias (1).
Los investigadores determinaron la respuesta de infantes enfermos, procedentes de doce localidades camerunesas, a tres monoterapias diferentes : dos habitualmente recomendadas como de primera línea en Camerún (la cloroquina y la amodiaquina) y una de segunda línea (la sulfadoxina-pirimetamina). La ineficacia de la cloroquina fue confirmada rápidamente, con una muy elevada proporción de fracaso terapéutico (48.6 % en promedio), más alta en el Sur que en el Nord del país, lo que implicó rectificar lo antes posible el tratamiento de estos niños.
Por lo tanto en Camerún, en la actualidad, esta sustancia no constituye ya un tratamiento confiable, lo que justifica el hecho de que las autoridades sanitarias de dicho país ordenaran su retiro del mercado (en 2002). Por el contrario, la amodiaquina y, en menor medida, la sulfadoxina-pirimetamina siguen siendo tratamientos eficaces, con bajos índices de fracaso terapéutico (en promedio 7.3% y 9.9% respectivamente) registrados en el conjunto de los sitios estudiados. Sin embargo, si se pretende evitar la difusión de nuevas resistencias, estos tratamientos deben ser combinados con las terapias más recientes, utilizando los derivados de la artemisinina, para los cuales no existe actualmente ninguna forma de resistencia. La amodiaquina, que es generalmente administrada desde los primeros síntomas del paludismo, parece constituir la mejor candidata para estas asociaciones terapéuticas.
La serie de estudios fue realizada entre 1999 y 2004, de acuerdo con un protocolo establecido por la OMS (Organización Mundial de la Salud), que recomienda un examen clínico y análisis de sangre de cada paciente, de manera regular, durante 14 días. Dicho protocolo permite tomar en cuenta el conjunto de los factores que rigen la interacción entre el parásito y su hospedero (la inmunidad obtenida, la farmacocinética, la sinergia entre compuestos, así como el grado de
quimio-resistencia del Plasmodium, principalmente). Sin embargo, su implementación
resultó larga y complicada en Camerún, en donde la transmisión no se efectúa en todos lados al mismo ritmo. Frente a estas restricciones, los investigadores recurrieron a los marcadores moleculares, de utilización rápida y práctica para evaluar las resistencias (2). A partir de las muestras de sangre recolectadas en los diferentes sitios estudiados, evaluaron el grado de resistencia a la pirimetamina, uno de los componentes de la sulfadoxina-pirimetamina. La secuencia de un gen particular del Plasmodium (dhfr, gen de la dihidrofolato-reductasa) fue analizada, con el fin de detectar las mutaciones puntuales que confieren al parásito su resistencia a esta sustancia. La proporción de cepas de Plasmodium mutantes en las muestras traduce, de esta manera, en forma directa la amplitud de la resistencia.
La cartografía de la resistencia a la pirimetamina fue posteriormente realizada en función de la frecuencia de cepas mutantes resistentes y del número de mutaciones
detectadas. Los datos obtenidos, como por ejemplo la proporción de estas cepas
resistentes observadas, más escasa en el Norte que en el Sur de Camerún, contribuyen
a completar los resultados de los estudios clínicos. A partir de ese momento, los investigadores, empezaron a realizar investigaciones similares, relacionadas en particular con el gen de resistencia a la sulfadoxina, el otro componente de la mezcla
sulfadoxina-pirimetamina. El estudio molecular, adaptado al contexto epidemiológico variado de Camerún, constituye por lo tanto una herramienta interesante para seguir la evolución de las resistencias a las monoterapias y, por tanto, mejorar las estrategias de lucha contra el paludismo.
(1) Con una superficie de 475.442 km2, Camerún está situado en la cuenca del Golfo de Guinea, que marca la junción entre África Central y África Occidental. Esta situación explica la gran variedad de climas y de paisajes que la convierte en un “África en miniatura” www.diplomatie.gouv.fr/fr/payszones-geo_833/cameroun_361/presentation-ducameroun_946/geographie_8432.html . En el Norte, en donde predominan las planicies extensas, la transmisión del paludismo es estacional. En el Sur, caracterizado por la presencia de extensos bosques, ésta es continua e intensa.
(2) En las encuestas clásicas de eficacia terapéutica, un medicamento único o una combinación única, fueron probados de manera simultánea, en cada paciente de cada localidad, por un equipo especializado móvil. En el Norte de Camerún, en donde la transmisión es estacional, el desplazamiento de dicho equipo debe ser planificado Por el contrario, en el estudio genético, la recolección de gotas de sangre capilar sobre papel absorbente no requiere equipo especializado. El personal médico local centraliza las muestras y las envía al laboratorio. La búsqueda de marcadores de
resistencia específicos puede ser efectuada al mismo tiempo para varias sustancias en condiciones homogéneas.
[SIZE=“1”][COLOR=“Red”]Para mayor información
CONTACTOS :
LÉONARDO BASCO
IRD UR 077 - Paludologie
afro-tropicale
+237 223 22 32 ;
lkbasco@yahoo.fr
RACHIDA TAHAR
IRD UR 077 - Paludologie
afro-tropicale
rachida.tahar@ird.fr[/COLOR][/SIZE]