Sobre El Maltrato A Personas Mayores (mpm)

Salud Terapia Ocupacional
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Resumen

El abuso a los mayores, aún siendo muy frecuente no se denuncia. Este artículo intenta informar a los terapeutas ocupacionales y concienciarles del deber de observar detenidamente a nuestros mayores que pueden ser objeto de malos tratos y denunciar estos hechos.

Introducción

Todas las evaluaciones que realizan los terapeutas ocupacionales en su trabajo diario con personas mayores, en cualquier dispositivo, deberían contemplar la posibilidad de malos tratos.

Estamos acostumbrados a oír, casi a diario, en los informativos casos de violencia doméstica contra las mujeres, sin embargo se oye poco acerca de los malos tratos a personas mayores.

Los estudios recientes indican que la prevalencia de los distintos tipos de maltrato a personas mayores (MPM) puede ser superior a la que se produce sobre otros colectivos, al menos en los países desarrollados.

Ello es debido al progresivo envejecimiento de la población y a otras causas más profundas a nivel social, cultural, político y económico.

La falta de consenso en las definiciones, la escasa investigación desarrollada hasta el momento y la variedad de formas de MPM y ámbitos donde se produce, dificulta encontrar cifras de prevalencia e incidencia mayoritariamente aceptadas. Sí se acepta que al menos cinco de cada seis casos no serán reconocidos (fenómeno del iceberg).

Definir el maltrato a personas mayores

Para que los profesionales puedan identificar y detectar si están atendiendo a una persona mayor que puede estar sufriendo maltrato y/o negligencia es imprescindible que se llegue a un consenso en la definición del término, de manera que todos los profesionales tengan en la cabeza el mismo concepto. Sin embargo, en este caso, el intento de definir el maltrato a personas mayores ha venido cargado de problemas y dificultades en investigación, y en el desarrollo y la práctica política, especialmente en aquellos casos donde el maltrato y/o la negligencia es sutil, la línea entre la posible víctima y el responsable del maltrato está borrosa, o cuando ese maltrato y/o negligencia no produce una inmediata disminución de la calidad de vida de la persona mayor.

Aunque no existe en la actualidad un consenso internacional en la definición tanto de lo que se considera globalmente MPM como de cada tipo específico de éste, presentamos a continuación las dos definiciones más utilizadas en la bibliografía internacional:

Centro Nacional Americano de Maltrato al Anciano (1995): “cualquier acto u omisión que produzca daño, intencionado o no, practicado sobre personas de 65 años o más, que ocurra en el medio familiar, comunitario o institucional, que vulnere o ponga en peligro su integridad física o psíquica, así como el principio de autonomía o el resto de derechos fundamentales del individuo, constatable objetivamente o percibido subjetivamente”.

Red Internacional para la Prevención del Abuso contra los Ancianos (INPEA, 1995): “acto único o repetido, o la falta de medidas apropiadas que se produce dentro de cualquier relación donde hay una expectativa de confianza que causa daño o angustia a una persona mayor”.

Aunque ambas definiciones pueden dar lugar a discusión, deseamos resaltar aquí la inclusión en ambas, de formas de maltrato por omisión de cuidados, así como la posibilidad de daño físico y psíquico. Además, las dos incluyen el MPM que se produce fuera de ámbito familiar y social.

Causas de maltrato a personas mayores

Entre las diferentes teorías que intentan explicar la naturaleza y dinámica del MPM, desarrolladas desde la gerontología social y desde los estudios sobre la violencia familiar, destacan las siguientes:

  1. Estado psicológico del responsable del maltrato: hace énfasis en los problemas de personalidad de éste, lo que al parecer es más frecuente en el maltrato de personas mayores que en el maltrato a niños o cónyuges.

  2. Estrés externo (accidentes, enfermedades, problemas económicos…) que actuaría como factor precipitante, en presencia de factores predisponentes.

  3. Relaciones de dependencia e intercambio: la dependencia del cuidador hace al anciano más vulnerable. La teoría de intercambio sugiere que al aumentar la dependencia, se desequilibra el intercambio de refuerzos positivos en la relación con los cuidadores, que pueden percibir que el esfuerzo que realizan es excesivo para el beneficio, hasta el punto de llegar a la ira y a la violencia.

  4. Aislamiento social: aunque es difícil saber si es previo o posterior al maltrato (para mantenerlo oculto). También se ha demostrado que el apoyo social disminuye el estrés familiar. La interacción regular con vecinos y amigos previene el maltrato.

  5. Transmisión intergeneracional del comportamiento violento, como respuesta a la ira y a la frustración. En el momento actual, no existe evidencia de que los responsables del MPM hayan sido víctimas de maltrato de su infancia.

En la base de todas estas teorías se acepta la importancia del grado de dependencia de la persona mayor y de la falta de apoyo y recursos de todo tipo: económicos, de tiempo, afectivos…

Tipos de violencia

Las definiciones actualmente más aceptadas de los diferentes tipos de MPM son las difundidas por el referido Centro Nacional Americano, de 1995. Son las siguientes:

· Maltrato físico: daño corporal, dolor o deterioro físico, producidos por fuerza física o violencia. Como ejemplos: uso inapropiado de fármacos, alimentación forzada o falta de ella y castigo físico, incluyendo medidas de restricción (ataduras,…).

· Abuso psicológico: causar intencionadamente angustia o estrés mediante actos verbales o no verbales, como por ejemplo amenazas, insultos, intimidaciones, humillaciones… ; incluye tratar al anciano como un niño, aislamiento de la familia, entorno, amigos y de sus actividades habituales, someterle a “tratamiento de silencio” (no considerar sus opiniones, no hablar con él… ).

· Negligencia: rechazo, negativa o fallo para iniciar, continuar o completar cualquier parte de las obligaciones o deberes a un anciano, de forma voluntaria o involuntaria. Incluye no aportar medidas económicas o cuidados básicos como alimentación, hidratación, higiene personal, vestido, cobijo, medidas de confort, seguridad personal; incluidos en una responsabilidad implícita o acordada.

· Abandono: deserción o abandono por un individuo que ha asumido el papel del cuidador o por la persona que tiene la custodia física. Algunos autores incluyen el abandono como una forma de negligencia del cuidador.

· Explotación financiera: uso ilegal o inapropiado de fondos, propiedades y otros recursos del anciano. Incluye el dinero, sin autorización o permiso, falsificación u obligación a firmar algún documento y uso inapropiado de tutela o curatela.

· Abuso sexual: contacto sexual de cualquier tipo intentado o consumado, no consentido o con personas incapaces de dar su consentimiento. Como ejemplo, tocamientos, fotografías…

· Encarnizamiento terapéutico: actuación dirigida a prolongar la vida biológica de un paciente con enfermedad irreversible o terminal, con medios técnicos desproporcionados y beneficio nulo o que el paciente entiende que son extraordinarios y los rechaza por considerarlos molestos o dolorosos.

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La adaptación a nuestra cultura de estas definiciones exige un profundo debate y posterior consenso. Así por ejemplo, con frecuencia resulta difícil la distinción, ante un caso concreto, de negligencia y abandono.

Los siguientes dos tipos de maltrato, también descritos por el referido Centro Nacional Americano, precisarían también de un debate desde el punto de vista bioético (principio de Autonomía):

· Autonegligencia: comportamiento de un anciano que amenaza su salud o seguridad ; generalmente se manifiesta como rechazo o fallo para alimentación adecuada, hidratación, vestido, cobijo, higiene personal, medicación o seguridad. Se excluye al anciano mentalmente competente que es autonegligente como elección personal.

· Rechazo a intervención terapéutica: paciente que, habiendo sido informado de la conveniencia de recibir tratamiento físico o farmacológico o prevención de un proceso o problema, lo rechaza. Se excluyen los pacientes con demencia y aquellos cuyo entorno familiar (cuidadores) impide el acceso a dichas intervenciones.

A pesar de no ser el objetivo del presente trabajo, insistimos aquí en que todos estos tipos de maltrato pueden producirse también por los propios profesionales (por ejemplo, el médico de cabecera que no realiza visitas domiciliarias a pacientes inmovilizados a pesar de los repetido requerimientos por parte de los familiares).

Protección legal actual frente al MPM en España

A nivel general no hay una protección específica para las personas mayores. Las regulaciones en esta materia son muy dispersas porque existe una regulación estatal y luego cada CCAA tiene la suya propia.

Cuando oímos hablar de violencia doméstica lo solemos asociar con el maltrato a las mujeres, cuando la normativa actual protege también a los mayores y a quienes padecen algún tipo de discapacidad.

Hay una excesiva normativa, pero el problema radica en que esta no se lleva a cabo por no existir medios materiales ni económicos para que las leyes sean efectivas. Entre los malos tratos a personas mayores no es muy frecuente el asesinato, pero sí el maltrato psicológico o de abandono que es mucho más difícil de detectar, de probar y de abordar.

La mayoría de la gente sufre estos abusos en su domicilio, aunque también se producen en instituciones. Suele existir la creencia de que en la residencia se maltrata a los ancianos, pero en las que están legalizadas, tienen un control de la Administración que puede ser mejor o peor, pero los domicilios no lo tienen.

En algunas ocasiones existen casos en los que el mayor no sale de su domicilio durante una temporada, y los familiares dicen:" es que como es mayor no tiene ganas de salir", cuando lo que ocurre es que lo están recluyendo.

Existe un problema añadido que es que estas personas no pueden expresar lo que les pasa. Es insólito que una persona de 80 años se plantee denunciar su caso, porque puede que no tenga capacidad física y posiblemente no conozca los recursos existentes.

Correlación entre el perfil de la persona mayor y el posible maltrato que puede recibir por parte de un terapeuta ocupacional

Perfil I : En personas mayores que sufren procesos de deterioro cognitivo y viven en residencias públicas o privadas, por su mayor vulnerabilidad al no tener la capacidad para discernir el trato que recibe de sus cuidadores. Los terapeutas ocupacionales pueden cometer:

  • Negligencia al no prestar la atención adecuada para retrasar el deterioro en su estado psíquico, dejadez en la aplicación de tratamientos que potencien adecuadamente la autonomía personal, no hacer el caso suficiente, teniendo en cuenta su estado psíquico, a quienes todavía no sufren un deterioro profundo.

  • Abuso al no potenciar el respeto correcto a sus derechos, cuando entran en contradicción con las normas de funcionamiento de las instituciones que les acogen o no comunicar / ocultar el abuso que se detecta en compañeros o en otras categorías profesionales.

Perfil II: personas mayores en situación de dependencia física en el domicilio propio y en residencias públicas o privadas:

  • Negligencia. Dejadez profesional cuando se observan conductas negligentes de otros profesionales, incumplimiento de tratamientos, falta de dedicación adecuada para potenciar la mayor autonomía posible y retrasar la dependencia total o no atender suficientemente su estado global, sus sentimientos de soledad o de desvalimiento psíquico.
  • Abuso. Infantilización del trato, falta de respeto a sus opiniones / abuso de poder, no potenciar el respeto correcto a sus derechos cuando entran en contradicción con las normas de funcionamiento de las instituciones que le acogen, o no comunicar / ocultar el abuso que se detecta en compañeros en otras categorías profesionales.

Perfil III: cualquier persona mayor que reciba servicios sociosanitarios y que se caracterice por tener una personalidad / carácter frágil (dócil, conformista) en el domicilio propio y en residencias públicas o privadas.

  • Negligencia. Incumplimiento de tratamiento, falta de dedicación adecuada para potenciar la mayor autonomía posible y retrasar los procesos de dependencia o no atender suficientemente el estado global, sus sentimientos de soledad o de desvalimiento psíquico.
  • Abuso. Infantilización del trato, falta de respeto a sus opiniones /abuso de poder, no potenciar el respeto correcto a sus derechos cuando entran en contradicción con las normas de funcionamiento de las instituciones que les acogen, o no comunicar /ocultar el abuso que se detecta en compañeros o en otras categorías profesionales.

Soluciones para la prevención de la negligencia y el abuso

Soluciones desde los profesionales

  • Acceder a los puestos de trabajo con una mejor formación profesional. Los terapeutas ocupacionales que atienden a la población mayor requieren de conocimientos específicos y una especialización permanente.

  • La profesionalidad es imprescindible, asimismo es necesaria una especial empatía con las personas mayores, y una motivación profesional.

Soluciones desde la profesión

  • La coordinación entre los profesionales es indispensable, ya que en la atención integral a las personas mayores inciden múltiples factores.

  • Creación de protocolos concretos y claros para evitar tanto la indefinición de contenidos y la intercambiabilidad de profesionales.

  • Evitar el corporativismo profesional a la hora de proceder a advertir, a quien corresponda, de las conductas negligentes o abusivas de los compañeros de profesión; se está jugando con la salud y el bienestar de una población frágil, vulnerable y desprovista de elementos propios para su autodefensa.

  • Fomentar y transmitir, desde la dirección de las instituciones sociosanitarias, el reconocimiento al trabajo de la atención a la población mayor.

Soluciones institucionales

  • Resolver la escasez de recursos destinados a la población mayor, y muy especialmente a la atención en el domicilio y otros dispositivos. Atender la escasez de profesionales formados y especializados en geriatría y gerontología.

  • Vigilar y controlar el cumplimiento de la normativa legal, en la creación y mantenimiento de centros de atención sociosanitaria privados.

  • Crear un censo, por municipios o barrios, que recoja a la población mayor, su situación personal, las necesidades de cada persona, los servicios que esta utiliza y la profundidad de estos. Este censo serviría de instrumento para llevar a cabo una mejor planificación de los recursos y adecuar a cada circunstancia los servicios de atención a cada mayor.

  • Fomentar y ampliar la existencia de indicadores de calidad.

  • Mejorar y profesionalizar la dirección/ gerencia de los centros asistenciales y hospitalarios para que desde estas instancias se conozcan las especiales características de las personas mayores.

  • Elaborar políticas públicas de dignificación de la población mayor, que transmita a quienes se dedican a la atención de las personas mayores, desde cualquier instancia, los valores profesionales y sociales de su trabajo.

  • Establecer criterios claros y definidos para las exigencias de formación y especialización en todos y cada uno de los niveles y categorías profesionales, para el acceso a los puestos de trabajo de atención sociosanitaria.

  • Poner en conocimiento de los profesionales en qué consisten las conductas negligentes y abusivas, como primera media para que se conozcan, y se puedan desvelar otras en el caso de que existan.

  • Concienciar al conjunto de los profesionales de la gravedad de las conductas negligentes y abusivas, tengan o no consecuencias “visibles” en los mayores, y transmitir que, para su detección es imprescindible evitar el corporativismo.

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Postura del terapeuta ocupacional ante un caso de maltrato

Lo primero que debe hacer el profesional que trata a personas mayores es estar informado y conocer en qué consiste el MPM, luego estar dispuesto a identificar una situación de maltrato y comunicarlo a las personas más indicadas.

Por otro lado, hay que informar a los mayores de que existen recursos y concienciarlos de que la mejor manera para que no padezcan tanto es denunciar.

Esto no siempre supone ir al juzgado, sino que se puede obtener ayuda de un trabajador social, de una institución, etc. La denuncia en el juzgado tiene que ser el último paso cuando ya no hay ninguna salida.

También hay recursos de carácter civil y administrativo que pueden proteger a la persona, como la incapacitación o el testamento vital.

Otro elemento sería distribuir los bienes para no depender económicamente de los familiares. Se calcula que el 85% de los mayores tienen una propiedad, si la venden o alquilan pueden tener recursos suficientes para no depender únicamente de las pensiones. Un ejemplo de esto son las “hipotecas inversas”, con las que pueden recibir cada mes un complemento a su pensión y permanecer en su domicilio recibiendo ayuda formal, de este modo, el auxiliar que haga el servicio de ayuda a domicilio puede controlar si el mayor está bien alimentado y cuidado, si tiene un entorno familiar con problemas, etc.

En España, en la actualidad, el IMSERSO y la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología (SEGG) están trabajando para establecer un protocolo de actuación para detectar posibles malos tratos en el ámbito comunitario, a través de los servicios sociales de las Comunidades Autónomas, centros de atención privada y hospitales, similar al que existe para los menores.

El Ayuntamiento de Barcelona anunció recientemente que todos los centros de servicios sociales de la ciudad tendrán a finales de 2005 un protocolo de detección y actuación para estas situaciones.

Nosotros, como terapeutas ocupacionales, hemos de tener presente nuestra ética profesional, el Código Ético de Terapia Ocupacional del año 2000 que publicó la Asociación Americana de Terapia Ocupacional dice en su primer principio:

" Los terapeutas ocupacionales se preocuparán por el bienestar de los destinatarios de sus servicios"

Informar de la sospecha de un maltrato o abuso a un mayor no es fácil por diversas razones. Miedo a represalias de los miembros de la familia, miedo a que el mayor esté en desacuerdo o el cambio en el estilo de vida.

Los mayores que viven con sus hijos o dependientes de ellos de algún modo, están en una situación de vulnerabilidad y tienden a no quejarse aunque se sientan que e no son merecedores del trato que reciben en determinadas ocasiones, cuando se les pregunta directamente si se sienten maltratados asocian esto a las agresiones físicas, que efectivamente, no suelen ser frecuentes en este grupo.

Los terapeutas ocupacionales debemos “aliarnos” con nuestro cliente y tener como prioritarias sus necesidades físicas y emocionales, por delante de las necesidades de cualquier otro miembro de la familia.

Los terapeutas ocupacionales, generalmente, formamos parte de un equipo de trabajo, lo mejor es informar a los miembros del quipo (médico, enfermera, fisioterapeuta, trabajador social, psicólogo, auxiliar de enfermería, etc.) de la situación con el fin de compartir la información y buscar entre todos una estrategia de actuación para mejorar la situación del cliente. Cuando se trata de hacer una intervención domiciliaria es mucho más delicada debido a que hay que detectar cuando se está dando una situación suficientemente mala como para hacer un informe que va a tener repercusión en la vida del mayor.

Ejemplo de un caso

La Sra. García de 80 años de edad, padece demencia y artrosis, vive en su domicilio con una cuidadora 24 horas al día llamada María. El médico de la Sra. García le ha prescrito terapia ocupacional después de una reciente hospitalización por un ataque isquémico transitorio y neumonía, durante el tratamiento, la Sra. García le refiere a su terapeuta ocupacional que María le pega en las manos cuando toca el pomo de la puerta de salida del domicilio, cuando le pregunta el por que, ella contesta que María no quiere que salga a la calle sola. La Sra. García tiene historia de vagabundeo y en una ocasión la policía la encontró en un parque y la tuvo que llevar a su casa. La Sra. García afirma que ya se lo ha dicho a su hija. La terapeuta ocupacional llamó a la hija de la Sra. García quien le dijo que no deseaba cambiar de cuidadora porque era muy difícil encontrar a otra persona que cuidara de su madre todo el día, y que además María “hacía un buen trabajo” excepto cuando, ocasionalmente le pegaba en las manos. La Sra. García se queja de que le duelen sus manos cuando María le pega y le obliga a estar dentro de la casa todo el día.
¿Qué debe hacer la terapeuta ocupacional?
Si la terapeuta ocupacional se encontrara trabajando en los EEUU haría un informe sobre el comportamiento de María con la Sra. García y se pondría en contacto con el teléfono de abuso al mayor de su área, esto es un deber que tienen los terapeutas ocupacionales de los EEUU, asimismo debería ponerse en contacto con la hija de la Sra. García para comunicarle que va a llevar a cabo esa gestión. Si la Sra. García le dice a su terapeuta que no quiere que lo sepa su hija, puede que la terapeuta decida no realizar ninguna acción. Todos los informes son confidenciales, en parte porque los miembros de la familia pueden convencer al profesional para que no informe debido a la dificultad de encontrar a otro cuidador o por otras razones. No obstante los profesionales sanitarios de aquel país tienen obligación de comunicar estos casos de maltrato y de hacer el seguimiento de que se está llevando a cabo la investigación adecuada.
En nuestro país lo indicado sería que se pusiera en conocimiento del trabajador social y del resto del equipo terapéutico que atiende a la Sra. García y que se mantuviera una entrevista con la hija y la cuidadora de la Sra. García en la que se les manifestara la obligación de cambiar la conducta de la cuidadora. Sería imprescindible hacer un seguimiento sobre el caso para cerciorarse del cambio en la conducta de María la cuidadora.
Existen muchos casos de maltrato en los que no hay una intención manifiesta de hacer daño al mayor, es un problema desencadenado por la escasa formación que tienen los cuidadores sobre el mundo de los mayores. El terapeuta ocupacional tiene una relevante intervención en estas situaciones con la formación que ha de impartir al cuidador de la persona mayor en cuestión.