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Posición prono en SDRA grave. Para pronar el paciente se requiere el apoyo de al menos 3 o 4 personas, para proteger ojos y puntos de apoyo y evitar la desconección de tubos y catéteres (panel izquierdo). En el panel derecho se aprecia un paciente en posición prono recibiendo simultáneamente óxido nítrico y remoción extracorpórea de CO2.[/CENTER]
Posición prono.
La técnica de pronar a los pacientes es un procedimiento relativamente sencillo y que mejora la oxigenación en sobre el 70% de los pacientes. En estudios con TAC en pacientes con SDRA se ha demostrado que la relación gas/tejido, como índice de apertura alveolar al final de la espiración, se optimiza en posición prono, disminuyendo el porcentaje de tejido atelectásico.
La utilidad clínica de este método está actualmente siendo evaluada en un estudio multicéntrico europeo que enrolará 600 pacientes, los cuales serán pronados por 6 horas una vez al día. Por el momento, parece una terapia atractiva por su bajo costo, alto rendimiento y escasos efectos adversos, debiendo ser intentada precozmente en el curso de la enfermedad. Entre sus problemas, al igual que la hipercapnia permisiva, debe considerarse la necesidad de sedar profundamente o relajar al paciente para realizar el cambio de posición. En segundo lugar, debe conformarse un equipo de al menos tres o cuatro personas para realizar la maniobra en forma segura, protegiendo líneas y accesos vasculares, ojos y puntos de apoyo. Después de cierta práctica, el procedimiento se hace bastante más fácil y los resultados pueden ser espectaculares.
Una minoría de los niños que fallecen en Chile por síndrome de distress respiratorio agudo (SDRA) tienen actualmente acceso a las opciones terapéuticas no convencionales disponibles, como son el empleo de ventilación de alta frecuencia oscilatoria (VAFO) u óxido nítrico inhalado (NOi), ya que estas son ofrecidas por pocos centros en el país, principalmente en Santiago, y presentan un costo elevado, el cual constituye un impedimento de relevancia.
Después de casi 30 años, el posicionar en prono a los pacientes ha resurgido como una medida terapéutica coadyuvante de eficacia directa en el tratamiento médico-kinésico del niño críticamente enfermo con SDRA. Así, el decúbito prono debe ser mirado como una estrategia de protección pulmonar con sustento biológico, fácil de instaurar, que puede ser aplicada en cualquier unidad, la cual no aumenta los costos, carente de complicaciones mayores y exitosa, destinada a mejorar la oxigenación en pacientes y de esta forma eventualmente disminuir los parámetros ventilatorios, mientras se espera la resolución de la patología de base y del SDRA.
En estos pacientes el no poder disponer de otras alternativas lleva al médico intensivista a un incremento progresivo de los parámetros empleados (presiones de vía aérea, oxígeno) en el ventilador mecánico (“ventilador tóxico”), con el objetivo de obtener una adecuada oxigenación, constituyéndose en un reto de difícil solución. Así la ventilación mecánica, junto con ser una medida vital de sostén, debe de ser mirada como una fuente de daño potencial en el tiempo, derivado del empleo de oxígeno (dependiente del tiempo y cuantía de la exposición), del excesivo uso de presiones (macrobarotrauma y microbarotrauma), de la sobredistensión de unidades alveolares aireadas, debido a uso de volúmenes corrientes inapropiados (volutrauma), y de la apertura reiterativa y cíclica de las unidades alveolares, la cual origina la liberación de citoquinas proinflamatorias (biotrauma), tanto en el ámbito local como sistémico, con consecuencias deletéreas en el resto de los sistemas orgánicos.
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Paciente cursando síndrome de distress respiratorio agudo en decúbito prono. [/CENTER]
El SDRA persiste como una entidad de alta complejidad y elevada mortalidad. Una mejor comprensión fisiopatológica, junto a un avance en las técnicas disponibles de ventilación ha permitido observar un descenso notable en la mortalidad. La utilización de un algoritmo de manejo secuencial de las diversas técnicas de apoyo ventilatorio, cumpliendo los principios básicos de una estrategia ventilatoria protectora, en el sentido de infringir el menor daño con nuestra ventilación mientras mantenemos la oxigenación durante el período de recuperación del pulmón, es fundamental para lograr estas metas.