Durante la última pandemia de Influenza A H1N1, hubo una importante demanda de camas de UCI para manejar los casos de neumonía severa. Datos nacionales dieron cuenta de una tasa de mortalidad de 0,78 casos por 100000 habitantes.
Muchos pacientes permanecieron en ventilación mecánica por tiempo prolongado, con persistencia de infiltrados pulmonares sin identificar sobreinfección agregada. En algunos de esos pacientes se utilizó en forma empírica corticoides sistémicos en un afán de reducir la respuesta inflamatoria, de hecho estudios anatomopatológicos no publicados en el Hospital clínico de la Universidad de Chile y el Hospital del tórax mostraron un patrón compatible con una neumonía en organización que apoyaba su uso. Por otro lado modelos de animales sugieren cierto efecto beneficioso en reducir la carga de mediadores proinflamatorios aunque su uso en infecciones por Influenza A H5N1 no ha sido validada por la OMS (2).Dos grandes estudios clínicos en pacientes con falla respiratoria debida a influenza A H1N1, mostró que en el 59 a 69% de los pacientes se usaron corticoides sistémicos (3,4). El explosivo aumento de casos que significó la pandemia de influenza A H1N1 brindó la oportunidad de estudiar los efectos de la administración de corticoides en estos pacientes, experiencia que fue recientemente publicada en dos trabajos:
El primero fue realizado por Kim y colaboradores de la Republica de Korea quienes en forma retrospectiva evaluaron a pacientes mayores de 15 años que se hospitalizaron en 28 UCIs del país por influenza A H1N1 demostrada por RT-PCR y los dividieron entre aquellos que recibieron al menos 15 mg de prednisona o equivalentes durante su estancia en UCI y los compararon con los que no lo recibieron en proporción 1:1. Los aspectos evaluados fueron la mortalidad a 14, 30 y 90 días, así como la incidencia de sobreinfección. Se enrolaron 245 pacientes de los cuales 107 recibieron corticoides (44%), todos los pacientes recibieron terapia antiviral con oseltamivir. Se realizó un estudio de correlación con los pacientes que no recibieron corticoides pudiendo seleccionar a 65 pacientes de cada grupo con un coeficiente de correlación de 0.79.
[A U C: 0.792 (95% C I 0.74-0.84;P < 0.001)]. Sobreinfección pulmonar por Acinetobacter baumannii, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumonia o micosis invasivas fueron significativamente más frecuente en el grupo con corticoides. La mortalidad a los 14, 30 y 90 días en el grupo con corticoides vs control fueron de 27% vs 17 % (p: 0.07); 46% vs 23 (p < 0.001) y 58% vs 27% (p < 0.001), respectivamente. El análisis multivariado confirmo que el uso de corticoides era un factor independientemente asociado a mortalidad (OR: 2.20; 95% CI 1.03–4.71). Los autores concluyen que el uso de corticoides en pacientes con falla respiratoria debida a infección por influenza A H1N1 se asocia significativamente a una mayor mortalidad. No obstante a pesar de un buen diseño, el trabajo tiene limitaciones en orden a que no se estandarizó la dosis de corticoides, no fue randomizado y fue recolectada la información en forma retrospectiva.
El otro estudio liderado por Brun-Buisson y colaboradores en 108 UCIs parisinas. Se trato de un estudio basado en los registros de pacientes con Influenza A H1N1 que ingresaron a las UCIs por SDRA, se excluyeron pacientes con indicación de uso de corticoides por su patología de base (principalmente EPOC y asma) y aquellos pacientes en los que la terapia esferoidal se inició dos semanas después de iniciado el cuadro. Se recolectaron 208 pacientes, todos recibieron ventilación mecánica y un 25,5% requirió además ECMO. 83 pacientes (40%) recibieron corticoides, el 60% lo recibió dentro de los primeros tres días y la dosis promedio fue equivalente a 270 mg. de hidrocortisona. No hubo diferencias significativas entre el grupo tratado y el control. La mortalidad del grupo tratado fue de 33,7% que fue significativamente mayor que el grupo no tratado (16,8%, hazard ratio [HR], 2.39; 95 % CI, 1.32 – 4.31; P =0.004). Así mismo el grupo tratado tuvo mayor incidencia de infecciones nosocomiales. No hubo diferencias significativas en los días de UCI o ventilación mecánica. En el análisis multivariado el uso de corticoides siguió siendo un factor asociado significativamente con mortalidad (adjusted hazard ratio, aHR: 2.6; 95% CI, 1.4 – 4.7; P = 0.002). Dado que los pacientes que recibieron corticoides tuvieron una curva bimodal se repitió el análisis multivariado pero dividiendo el tiempo de administración de corticoides entre los que lo recibieron los primero tres días del ingreso y los que lo recibieron después, manteniéndose como un factor significativamente asociado a mortalidad el primer grupo (aHR, 3.42; 95% CI 1.73 – 6.75; P = 0.001). Los autores concluyen que no hay beneficio en la administración de corticoides a los pacientes con SDRA secundario a infección por influenza A H1N1 y que ésta administración es perjudicial si se realiza en los primero tres días de ingreso a la UCI. Nuevamente la limitación de este estudio radica en que la información fue recolectada en forma retrospectiva.
Estos dos estudios son un llamado de atención para el uso de corticoides en estos pacientes y la recomendación debería ser el de evitar su uso a menos que se justifiquen por la presencia de comorbilidades.